妊娠合并类风湿关节炎
类风湿性关节炎是一种全身性自身免疫性疾病,特征性的症状是对称性、多个周围性关节的慢性炎症性疾病,主要临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降、病变持续,反复发作。多见于中年女性，妊娠期妇女发病并不少见。
疾病知识
症状
本病其临床症状和体征特点如下：
1.疼痛：本病早期即有关节局部痛感，尤其是在活动期，并伴有触痛及压痛，此为最早出现、也是患者最敏感的体征。
2.僵硬：受累关节僵硬，尤其在晨起开始活动时最为明显，但活动一段时间后，将会逐渐有所改善。
3.肿胀：受累关节周围软组织呈弥漫性肿胀，且表面温度略高于正常关节。
4.畸形：后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形；如发生在足趾，则呈现爪状趾畸形外观。
5.皮下结节：30%～40%的患者可出现皮下结节，此有助于对本病的诊断。可对皮下结节做病理检查而协助诊断。
6.体温升高：急性期的某些患者可出现发热，多为38℃以下的低热。
病因
目前，本病病因尚未完全明确，可能与感染、遗传、内分泌等因素有关。
1、感染因素：链球菌、支原体、分支杆菌、肠道杆菌、EB病毒、HTLV-l、细小病毒B19和其他逆转录病毒都曾被怀疑为引起妊娠合并类风湿关节炎的病原体，但迄今为止在人体均未获得肯定结果，有可能仅是一个启动因素。
2、遗传因素：对本病的家族及孪生罹患同一种疾病共患率的研究发现，单卵双生子RA的共患率为27％．双卵双生子妊娠合并类风湿关节炎的共患率为13％，远高于一般人群的患病率。众多学者多年的研究发现，尽管世界各地妊娠合并类风湿关节炎发生率相差很大，但其后裔在移民后妊娠合并类风湿关节炎的发病率并无很大变化，这就说明RA的发生存在一定的遗传基础。
3、内分泌因素：类风湿关节炎发病率在女性明显高于男性，围绝经期前后女性发病率明显高于同龄男性，而女性患者妊娠后症状可明显减轻，这些均说明性激素可能与类风湿关节炎的发生有关。此外，学者们还注意到妊娠期妇女发生类风湿关节炎的危险性较非妊娠期妇女要降低2-5倍，而且回顾性研究证实75％的女性类风湿关节炎患者妊娠后关节炎症状可以减轻甚至消失。研究发现一些妊娠合并类风湿关节炎患者的激素水平存在异常，主要是雌激素、睾酮、肾上腺皮质激素和脱氢表雄酮的生成减少，这些激素水平的改变可能在妊娠合并类风湿关节炎的发生、发展中起到一定的作用。
4、其他因素：长期居住在潮湿房屋或长期在潮湿环境中作业者，妊娠合并类风湿关节炎的发病率明显升高；高寒地区该病的发病率明显高于平原温暖地区，均说明该病的发生与潮湿寒冷环境有关。也有资料显示，精神刺激或长期心理受压抑者，妊娠合并类风湿关节炎发病率高于正常人，而已患病者受精神刺激后容易发作，说明该病发生与心理因素也有一定关联。此外，研究认为吸烟可诱发妊娠合并类风湿关节炎。
1、感染因素：链球菌、支原体、分支杆菌、肠道杆菌、EB病毒、HTLV-l、细小病毒B19和其他逆转录病毒都曾被怀疑为引起妊娠合并类风湿关节炎的病原体，但迄今为止在人体均未获得肯定结果，有可能仅是一个启动因素。
2、遗传因素：对本病的家族及孪生罹患同一种疾病共患率的研究发现，单卵双生子RA的共患率为27％．双卵双生子妊娠合并类风湿关节炎的共患率为13％，远高于一般人群的患病率。众多学者多年的研究发现，尽管世界各地妊娠合并类风湿关节炎发生率相差很大，但其后裔在移民后妊娠合并类风湿关节炎的发病率并无很大变化，这就说明RA的发生存在一定的遗传基础。
3、内分泌因素：类风湿关节炎发病率在女性明显高于男性，围绝经期前后女性发病率明显高于同龄男性，而女性患者妊娠后症状可明显减轻，这些均说明性激素可能与类风湿关节炎的发生有关。此外，学者们还注意到妊娠期妇女发生类风湿关节炎的危险性较非妊娠期妇女要降低2-5倍，而且回顾性研究证实75％的女性类风湿关节炎患者妊娠后关节炎症状可以减轻甚至消失。研究发现一些妊娠合并类风湿关节炎患者的激素水平存在异常，主要是雌激素、睾酮、肾上腺皮质激素和脱氢表雄酮的生成减少，这些激素水平的改变可能在妊娠合并类风湿关节炎的发生、发展中起到一定的作用。
4、其他因素：长期居住在潮湿房屋或长期在潮湿环境中作业者，妊娠合并类风湿关节炎的发病率明显升高；高寒地区该病的发病率明显高于平原温暖地区，均说明该病的发生与潮湿寒冷环境有关。也有资料显示，精神刺激或长期心理受压抑者，妊娠合并类风湿关节炎发病率高于正常人，而已患病者受精神刺激后容易发作，说明该病发生与心理因素也有一定关联。此外，研究认为吸烟可诱发妊娠合并类风湿关节炎。
检查
1、一般检查：小细胞低色素行贫血、血沉快、CRP升高
2、类风湿因子（RF）阳性，但是RF阳性并不具有诊断特异性，尤其是低效价的RF阳性。系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）等其他自身免疫性疾病也可阳性，正常老年人越5%阳性；某些感染性疾病，如细菌性心内膜炎、结核亦阳性。持续高效价的RF常提示预后不良。RF阴性不能排除RA诊断。近年来，抗瓜氨酸合成蛋白抗体如抗CCP抗体、抗Sa抗体、抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）和抗突变波形蛋白抗体是更特异的指标，为早期诊断RA提供了有力的手段。
3、RA滑液检查
半透明或不透明，根据蛋白、细胞及碎屑含量不同呈黄色或黄绿色。白细胞在（2-7.5）*109/L,其中中性粒细胞占50
%-90%，细菌培养阴性，黏蛋白凝固实验凝块松散。可见类风湿细胞。滑膜病理对RA诊断无特异性。
4、影像学检查
X线表现为早期为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏、关节畸形。根据关节破坏程度将X线改变分为四期。
诊断
1、诊断
妊娠合并类风湿关节炎的诊断与非妊娠期无异。美国风湿病协会在1987年确立了对本病的诊断标准：
(1)晨僵每天至少1h，持续时间≥6周；
妊娠合并类风湿关节炎的诊断与非妊娠期无异。美国风湿病协会在1987年确立了对本病的诊断标准：
(1)晨僵每天至少1h，持续时间≥6周；
(2)3个或3个以上关节肿胀，持续时间≥6周；
(3)腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续时间≥6周；
(4)对称性关节肿胀持续时间≥6周；
(5)在易受压或易受摩擦部位的皮下出现皮下结节；(6)X线检查出现改变，至少有骨质稀疏和关节间隙狭窄；(7)RF(临床多限于检测lgM-RF)滴度≥1：20。
7条中具备4条或4条以上者即可诊断RA。但我国的RA症状较美国人轻，加之妊娠期RA患者症状有所缓解，标准中的(1)和(2)对我国人不尽符合，可参照执行。
类风湿关节炎诊断目前尚缺乏特异性的实验室检测指标，妊娠合并类风湿关节炎的诊断需详细了解既往病史，若过去有类风湿关节炎者可明确诊断，但若系本次初发病者则主要依靠临床症状诊断。实验室检查中C-反应蛋白增高、RF阳性有一定的诊断价值，DAS28-CRP对评估疾病活动性及指导用药有参考价值。非妊娠状态时，血沉加快，与疾病的活动性相平行，但妊娠本身亦可导致血沉加快，故无特殊的诊断意义。x线检查对了解关节病变有重要作用，但妊娠期考虑胎儿因素，要慎重。
2、鉴别诊断
(1)结缔组织病：若以对称性多关节炎为首发症状的系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、混合性结缔组织病(MCTD)等其他结缔组织病，且RF阳性，早期难与类风湿关节炎相鉴别。SLE多发生于青年妇女，关节症状往往不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状重，常有面部红斑及内脏损害，多数有肾脏损害，出现蛋白尿。血清抗dsDNA抗体、SM抗体、狼疮细胞阳性有利于SLE诊断。硬皮病好发于20-50岁女性，常伴有雷诺现象，可有张口困难，面具脸等特殊表现。MCTD临床上具有主要风湿病的某些临床表现，且有高滴度的抗RNP抗体阳性为其特点。
(2)骨性关节炎：多发生于中年以后，随年龄增加患病率增加。主要累及远端指间关节和髋、膝等负重关节。活动时疼痛加重，类风湿因子一般阴性。关节X线检查可见到关节边缘呈唇样增生。
(3)风湿性关节炎：多见于年轻人，发病前1-2周发热、咽痛，此后出现膝、肘、肩、髋等大关节游走性肿痛，血清抗链球菌溶血素；及抗链球菌激酶阳性。一般无晨僵，无关节畸形，部分病人有心肌炎和心瓣膜病变。
(4)痛风性关节炎：单关节或少关节炎的类风湿关节炎须与痛风性关节炎鉴别。痛风多为男性患者，多呈急骤起病，关节炎好发部位为第一跖趾关节，炎症局部红、肿、热、痛明显，疼痛常剧烈不能触摸。血尿酸升高。慢性患者在受累关节附近或皮下组织如耳轮、尺骨鹰嘴、跖趾等部位有痛风石，如用旋光显微镜检查痛风石内容物可发现尿酸钠针形结晶。
类风湿关节炎诊断目前尚缺乏特异性的实验室检测指标，妊娠合并类风湿关节炎的诊断需详细了解既往病史，若过去有类风湿关节炎者可明确诊断，但若系本次初发病者则主要依靠临床症状诊断。实验室检查中C-反应蛋白增高、RF阳性有一定的诊断价值，DAS28-CRP对评估疾病活动性及指导用药有参考价值。非妊娠状态时，血沉加快，与疾病的活动性相平行，但妊娠本身亦可导致血沉加快，故无特殊的诊断意义。x线检查对了解关节病变有重要作用，但妊娠期考虑胎儿因素，要慎重。
2、鉴别诊断
(1)结缔组织病：若以对称性多关节炎为首发症状的系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、混合性结缔组织病(MCTD)等其他结缔组织病，且RF阳性，早期难与类风湿关节炎相鉴别。SLE多发生于青年妇女，关节症状往往不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状重，常有面部红斑及内脏损害，多数有肾脏损害，出现蛋白尿。血清抗dsDNA抗体、SM抗体、狼疮细胞阳性有利于SLE诊断。硬皮病好发于20-50岁女性，常伴有雷诺现象，可有张口困难，面具脸等特殊表现。MCTD临床上具有主要风湿病的某些临床表现，且有高滴度的抗RNP抗体阳性为其特点。
(2)骨性关节炎：多发生于中年以后，随年龄增加患病率增加。主要累及远端指间关节和髋、膝等负重关节。活动时疼痛加重，类风湿因子一般阴性。关节X线检查可见到关节边缘呈唇样增生。
(3)风湿性关节炎：多见于年轻人，发病前1-2周发热、咽痛，此后出现膝、肘、肩、髋等大关节游走性肿痛，血清抗链球菌溶血素；及抗链球菌激酶阳性。一般无晨僵，无关节畸形，部分病人有心肌炎和心瓣膜病变。
(4)痛风性关节炎：单关节或少关节炎的类风湿关节炎须与痛风性关节炎鉴别。痛风多为男性患者，多呈急骤起病，关节炎好发部位为第一跖趾关节，炎症局部红、肿、热、痛明显，疼痛常剧烈不能触摸。血尿酸升高。慢性患者在受累关节附近或皮下组织如耳轮、尺骨鹰嘴、跖趾等部位有痛风石，如用旋光显微镜检查痛风石内容物可发现尿酸钠针形结晶。
治疗
对于妊娠合并类风湿关节炎的孕妇进行治疗需要同时考虑疾病的活动性和避免对母儿的毒副反应。传统的抗风湿药物如甲氨蝶呤、来氟米特和免疫抑制剂如利妥昔单抗、阿巴西普等具有致畸性和流产的风险，在妊娠期间禁止使用。当前类风湿关节炎的药物治疗主要包括两大类：抗风湿药和免疫调节剂。
1、抗风湿药
(1)非甾体类抗炎药(NSAIDs)：是治疗类风湿关节炎的一线药物。孕妇在类风湿关节炎急性发作期伴有发热、多关节肿痛时，可使用阿司匹林或吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯酚酸、吡罗昔康等NSAIDs进行治疗。为减少NSAIDs对母胎的不良影响，孕妇使用该类药物时应以控制关节炎症状的最低有效剂量为准。尽管常规剂量的阿司匹林和其他NSAIDs药物可能对胎儿有不良影响，如导致凝血障碍、产程延长、羊水生成过少和动脉导管早闭，但如病情需要应用常规剂量的NIAIDs药物仍是有必要的。
(2)糖皮质激素：如应用NSAIDs后病情仍无法得到有效控制，必要时可加用小剂量糖皮质激素。泼尼松和泼尼松龙可被胎盘代谢，在胎儿体内的血药浓度仅为母体的10％，对胎儿不良影响较小，而地塞米松不易被胎盘代谢，在胎儿和母体中的血药浓度相似。故孕妇宜使用小剂量泼尼松或泼尼松龙，不宜使用地塞米松。
(3)缓解疾病的抗风湿药物：青霉胺、金剂、来氟米特等缓解疾病的抗风湿药物对胎儿有致畸作用，且起效时间慢，妊娠期间不宜应用，可待患者分娩后再应用该类药物。
2、免疫调节剂
(1)甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、环胞素A(CsA)等免疫抑制剂与)缓解疾病的抗风湿药物药物相似，对胎儿有致畸作用，一般在妊娠期间也不宜使用。
(2)TNF抑制剂：该类药物在美国、日本已开始在妊娠期合并类风湿关节炎患者中使用，对妊娠结果的有益作用已有相当报道。依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗用于妊娠合并类风湿关节炎患者，妊娠结局满意，新生儿无畸形发生。对于有强烈生育要求、处于类风湿关节炎活动期的患者，该类药物可能是一种治疗选择。尽管如此TNF抑制剂在妊娠期合并类风湿关节炎患者中的应用仍处于探索阶段，还缺乏大量的临床资料对其安全性进行验证，其远期预后、单药使用剂量、使用时机、对胚胎及胎儿的潜在致畸性、围生儿并发症的发生等一系列问题仍有待于进一步研究。
1、抗风湿药
(1)非甾体类抗炎药(NSAIDs)：是治疗类风湿关节炎的一线药物。孕妇在类风湿关节炎急性发作期伴有发热、多关节肿痛时，可使用阿司匹林或吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯酚酸、吡罗昔康等NSAIDs进行治疗。为减少NSAIDs对母胎的不良影响，孕妇使用该类药物时应以控制关节炎症状的最低有效剂量为准。尽管常规剂量的阿司匹林和其他NSAIDs药物可能对胎儿有不良影响，如导致凝血障碍、产程延长、羊水生成过少和动脉导管早闭，但如病情需要应用常规剂量的NIAIDs药物仍是有必要的。
(2)糖皮质激素：如应用NSAIDs后病情仍无法得到有效控制，必要时可加用小剂量糖皮质激素。泼尼松和泼尼松龙可被胎盘代谢，在胎儿体内的血药浓度仅为母体的10％，对胎儿不良影响较小，而地塞米松不易被胎盘代谢，在胎儿和母体中的血药浓度相似。故孕妇宜使用小剂量泼尼松或泼尼松龙，不宜使用地塞米松。
(3)缓解疾病的抗风湿药物：青霉胺、金剂、来氟米特等缓解疾病的抗风湿药物对胎儿有致畸作用，且起效时间慢，妊娠期间不宜应用，可待患者分娩后再应用该类药物。
2、免疫调节剂
(1)甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、环胞素A(CsA)等免疫抑制剂与)缓解疾病的抗风湿药物药物相似，对胎儿有致畸作用，一般在妊娠期间也不宜使用。
(2)TNF抑制剂：该类药物在美国、日本已开始在妊娠期合并类风湿关节炎患者中使用，对妊娠结果的有益作用已有相当报道。依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗用于妊娠合并类风湿关节炎患者，妊娠结局满意，新生儿无畸形发生。对于有强烈生育要求、处于类风湿关节炎活动期的患者，该类药物可能是一种治疗选择。尽管如此TNF抑制剂在妊娠期合并类风湿关节炎患者中的应用仍处于探索阶段，还缺乏大量的临床资料对其安全性进行验证，其远期预后、单药使用剂量、使用时机、对胚胎及胎儿的潜在致畸性、围生儿并发症的发生等一系列问题仍有待于进一步研究。
预后
积极、正确的综合治疗可使80%以上的妊娠合并类风湿关节炎病情缓解，只有少数最终致残。多度分关节运动或长期关节失用及不良刺激可加重病情。妊娠合并类风湿关节炎的死亡率较低，死因主要是感染、血管炎、肺间质纤维化等严重并发症
预防
目前尚无特异的有效疗法，若能及早发现，及时治疗，症状易于控制但此病常易复发，所以应向患儿及家长强调不能随便停药、换药、减药，休息和治疗性锻炼：两者兼顾，功能锻炼重点放在手指、腕、膝踝关节，应作为预防残疾的护理重点，定时门诊复查，给予高营养、高维生素，易消化饮食，注意保暖、防冻、防潮并预防感冒。
健康问答
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妊娠合并类风湿关节炎常见的并发症有哪些？
一、肺炎：由于免疫能力下降，遭受细菌感染，患者常合并肺炎。 二、泌尿系统感染：风湿性关节炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易...发生泌尿系感染。 三、柯兴氏综合征：患者若用激素时间过长，常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征。常见症状主要有满月脸、水牛背、体重增加等。 四、口腔溃疡：风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡，此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等不良反应。 五、传染病：患者由于患此病的时间太久，自身免疫功能下降，当社会上流行某些传染病时，比正常人更易受到传染。 六、病情严重者，可出现畸形位骨性强直，甚至关节脱位。下拉查看详情
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