慢性静脉功能不全

慢性静脉功能不全是由于静脉瓣膜功能障碍、深静脉病变以及小腿肌肉泵功能减退引起下肢静脉高压，最终导致临床上出现的一系列症状。

英文名：

发病部位：下肢

就诊科室：血管外科内科

症状：局部疼痛及压痛肿胀肢端发绀

多发人群：中老年

治疗手段：对症治疗

并发疾病：肺栓塞

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

慢性静脉功能不全的临床表现，根据病程的进展，可以分为：毛细血管扩张、静脉曲张、肢体水肿、皮肤营养不良性病变（皮肤发黑、淤积性皮炎、湿疹等）、溃疡（“老烂脚”）。
其中静脉曲张是最为常见的临床表现，而皮肤营养不良性病变和溃疡的出现就意味着疾病进入了重度病变期。患者可感觉到下肢酸胀不适甚至行走障碍（静脉性跛行）、皮肤瘙痒等不适。
慢性静脉功能不全可伴发出血、血栓性浅静脉炎甚至下肢深静脉血栓。出血是由于病变静脉壁菲薄，再加上皮肤营养不良，故很容易在遇到外界摩擦或伤害后出血，这种出血很可怕，往往没有感觉，病人只会觉得腿上或被窝里热乎乎的。血栓性浅静脉炎和下肢深静脉血栓则是由于曲张静脉内血流缓慢所致血栓在浅静脉、深静脉系统内形成。

病因

促发慢性静脉功能不全的因素包括：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可导致慢性静脉功能不全；例如：

①手术：损伤血管内膜，特别是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系的手术；

②肿瘤：确切机制不清，通常认为致癌因素可激活凝血瀑布，形成促血栓环境，特别是胰腺、肺、生殖腺、乳腺及泌尿道恶性肿瘤；

③外伤：特别是脊柱、骨盆及下肢骨折；

④长期卧床：血流缓慢因素之一；

⑤妊娠：雌激素的作用；

⑥高凝状态：抗凝物质缺乏、骨髓增生性疾病、异常纤维蛋白血症和弥散性血管内凝血等；

⑦静脉炎或医源性静脉内膜损伤如静脉介入诊疗操作。
以上各种病因导致静脉血栓形成的机制并非是单一的，往往是综合因素，如手术除可对局部静脉造成损伤外，术后长期卧床使静脉血液淤滞;大手术后还使血液处于高凝状态。

检查

1．静脉压测定：患肢静脉压升高，提示测压处近心端静脉有阻塞。
2．超声：二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓。
3．放射性核素检查： 125I纤维蛋白原扫描对腓肠肌内的深静脉血栓形成的检出率可高达90％，而对近端深静脉血栓诊断的特异性较差。
4．阻抗容积描记法（impedance plethysmography，IPG）和静脉血流描记法（phleborheography，PRG）：前者应用皮肤电极，后者采用充气袖带测量在生理变化条件下静脉容积的改变。当静脉阻塞时，随呼吸或袖带充、放气而起伏的容积波幅度小。
5．深静脉造影：可出现静脉充盈缺损。
6.D-二聚体检测：D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于VTE诊断的特异性不强。

诊断

（一）诊断
本病的现有方法包括静脉造影、各种无创检查（包括超声、CT及MR等）和化验检查。超声是最常使用的检查手段。超声诊断标准：
1. 静脉腔内见到血栓回声：灰阶超声见到静脉腔内的血栓回声是下肢DVT的直接诊断依据，该标准被认为是最可靠最特异的诊断标准，但是该标准的临床实用性较差。
2. 静脉腔不能被压陷：探头挤压静脉是诊断下肢深静脉血栓的一利较为满意而容易的方法，该标准被认为是诊断下肢DVT的主要标准，其敏感性为88——100％，特异性为92-100％。如静脉腔不能被压陷的同时，能见到静脉内血栓的强回声则是诊断下肢DVT的最敏感指标。
3. 多普勒信号异常：下肢DVT的多普勒血流显像为在血栓处的静脉腔内无彩色血流充填，该标准在急性血栓形成中的早期特别有用，因为早期的血栓往往表现为与血液回声相似的无回声区。
4. 侧支循环形成及静脉增宽：侧支循环的建立是慢性下肢DVT的特征之一，但不能排除有在慢性基础上的急性下肢DVT的可能。
（二）鉴别诊断：
1、静脉回流障碍：体循环静脉管输送血液流回右心房的过程。体循环静脉系统的血容量很大，占血液总量的一半以上。静脉易扩张，又能收缩，因此起着血液贮存库存的作用。静脉的收缩和舒张可有效地调节回心血量和心输出量，使循环机能能够适应机体在各种生理状态时的需要。静脉回流的基本力量是小静脉(又称外周静脉)与腔静脉或右心房(又称中心静脉)之间的压力差。小静脉压力的升高或腔静脉压力的降低都有利于静脉回流。由于静脉管壁薄，静脉压低，所以静脉回流还受到外力如肌肉收缩的挤压作用、呼吸运动、重力作用等等的影响。当上述因素阻碍静脉回流时，机体会出现种种表现。
2、静脉血流滞缓：静脉血流滞缓：血栓性静脉炎是以急性非化脓性静脉炎继发腔内血栓形成为特点的静脉血管疾患,受累浅表静脉区的皮肤红肿,自发牵扯性疼痛,可摸到有触痛的条状物或结节,静脉血流滞缓。

治疗

治疗慢性静脉功能不全的主要目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。

1．卧床：抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。

2．抗凝：防止血栓增大，并可启动内源性溶栓过程。肝素5000～10000U一次静脉注射，以后以1000～1500U/h持续静脉滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶时间（APTT）2倍于对照值为调整指标。随后肝素间断静注或低分子肝素皮下注射均可。用药时间一般不超过10天。华法林（warfarin）在用肝素后1周内开始或与肝素同时开始使用，与肝素重叠用药4～5天。调整华法林剂量的指标为INR（国际标准化凝血酶原时间比值2.0～3.0）。急性近端深静脉血栓形成抗凝治疗至少持续6～12个月以防复发。对复发性病例或恶性肿瘤等高凝状态不能消除的病例，抗凝治疗的持续时间可无限制。孤立的腓肠肌部位的深静脉血栓形成发生肺栓塞的机会甚少，可暂不用抗凝治疗，密切观察。如有向上发展趋势再考虑用药。

3．溶栓治疗：对血栓形成早期尿激酶等也有一定的效果，虽不能证明在预防肺栓塞方面优于抗凝治疗，但如早期应用，可促使尚未机化的血栓溶解，有利于保护静脉瓣，减少后遗的静脉功能不全。

4．如因出血素质而不宜用抗凝治疗者，或深静脉血栓进展迅速已达膝关节以上者，预防肺栓塞可用经皮穿刺作下腔静脉滤器放置术。

预后

本病的预后较好，但是在很大程度上取决于最初血栓形成的程度、是否存在基础性恶性肿瘤以及是否存在基础性的内科伴随病如肝肾疾病。几个个体的因素可能与静脉血栓栓塞复发率增高有关：男性、易栓症（如抗磷脂抗体综合征）、抗凝血酶缺陷、超声提示残余血栓、活动期癌症。

预防

为避免肺栓塞的严重威胁，对所有易发生慢性静脉功能不全的高危患者均应提前进行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术，中老年人如有血粘度增高等危险因素者，在接受超过1小时的手术前大多采用小剂量肝素预防。术前2小时皮下注射肝素5000U，以后每8～12小时1次直至患者起床活动。急性心肌梗死用肝素治疗也同时对预防静脉血栓形成有利。华法林和其他同类药物也可选用。阿司匹林等抗血小板药物无预防作用，对于有明显抗凝禁忌者，可采用保守预防方法，包括早期起床活动，穿弹力长袜。定时充气压迫腓肠肌有较好的预防效果，但患者多难以接受。