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创伤性骨髓炎

创伤性骨髓炎主要指因火器伤、开放性骨折或切开复位内固定等对骨折断端或显露处的直接污染、感染而造成的骨髓炎。其特点是感染主要局限于骨折处,附近软组织亦同时呈现急性化脓性炎症状态。
英文名:
发病部位: 骨髓  
就诊科室: 关节外科  
症状: 高热   剧烈疼痛   
多发人群: 多见于青壮年长骨骨干,尤以下肢为多  
治疗手段: 手术 药物治疗
并发疾病: 肥大性关节炎[骨关节炎]  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

1.急性期:
外伤后引起的急性骨髓炎,除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等,一般全身症状较轻,感染多较局限而少发生败血症,但应注意并发厌气菌感染的危险。表现为骨折后或骨骼手术后突然出现高热等急性炎症期所常有的全身症状,同时局部出现红,肿,疼痛,凹陷性水肿及压痛等局部症状,创口或骨表面可有脓液溢出或分泌物明显增多。
2.慢性期:
主要表现为伤口不能闭合,可遗留窦道或有骨外露,创口分泌物较多,因在骨端表面感染,故形成无骨痂包围的死腔。
3.局部症状:
早期有局部剧烈疼痛和跳痛,肌肉有保护性痉挛,肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节,则关节亦可肿胀,但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时,即有波动,穿破皮肤后,形成窦道,经久不愈。

病因

细菌感染骨骼是造成创伤性骨髓炎直接原因。当细菌在易感骨骼处获得生存条件时,最终都将演变成骨髓炎。总体来说,骨髓炎的发生需要3个条件:
1.细菌毒力,真菌、寄生虫、分支杆菌、支原体、革兰氏阴性或者革兰氏阳性细菌都可以造成骨髓炎。通过临床表现也很难判断是哪种致病因素造成。但是,暴露在高危环境中会增加特异性或者稀有细菌感染的可能性。
2.宿主的生理状态,伤口中细菌的状态不是造成感染的第一因素。许多手术伤口受到细菌的感染,但是他们中很少形成骨感染。伤口的局部环境影响着感染的发生,这些环境受到了全身及局部因素的影响。全身状态克服局部的能力及系统影响伤口愈合的能力即为宿主的生理状态。
3.解剖结构的稳定性,健康骨骼的稳定性可以阻止骨髓炎的进展。丧失稳定性后,骨骼和周围软组织常发生持续的炎症反应,不稳定骨折的炎症反应可以导致局部破坏面积的增大,同时也可能最后促成感染。

检查

1、体格检查:查体应注意皮肤和软组织是否完整,确定压痛点的定位,检查骨的稳定性,判断肢体神经血管情况。
2、实验室检查:实验室检查一般没有特异性,不能确定感染的严重程度。绝大多数病人ESR(血沉)和CRP(C-反应蛋白)升高,但白细胞升高的病人只占35%。
3、CT检查:CT可以清晰显示皮质骨,可以很好地观察周围软组织,对检查死骨尤其有用。
4、MRI检查软组织比CT好,而且显示骨的水肿区效果非常好。慢性骨髓炎在MRI片上可显示界限清晰的高信号区,周围有活跃的病灶(环形征)。窦道和蜂窝织炎在T-2加权像上显示为高信号区。MRI的缺点包括:价格昂贵、金属内植物周围区域不能检查、皮质骨显示不清。
5、X线检查:可见死骨区骨端骨密度较正常为高,死骨周围有密度减低阴影。
6、组织活检:活检不但能确诊,还有助于选择敏感的抗生素。

诊断

 
1.病史:患者多有火器伤或其他开放性骨折、骨损伤历史,且有发热、局部红肿热痛及脓性分泌物病史。
2.化验检查:在急性骨髓炎,早期血培养阳性率较高,血化验中白血球及中性多核白血球均增高,一般有贫血。有粒细胞损伤并且酸耐染色阳性提示分支杆菌感染诊断成立。
3.X线检查:急性骨髓炎早期无明显变化,发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏,少量骨膜增生,以及软组织肿胀阴影等。则诊断成立。

治疗

对骨髓炎确定的治疗仍然是一个复杂而且涉及广泛的课题,在现有的治疗中还有许多难题,对骨髓炎进行分类然后对每期提供一种标准治疗还是一种幻想。应该按照前面所论述要点的潜在原则指导治疗。在充分考虑宿主生理、致病菌及骨骼稳定性各个方面的基础上,得到正确的治疗是不困难的。
1.冲洗治疗
根除感染至关重要的是对细菌的治疗。从早期的冲洗开始就是为了降低致病菌毒力。应用有表面活性冲洗剂方法在最近进行了大量论述,各种大量的基础实验证实在伤口应用有表面活性剂的冲洗方法远远强于其他冲洗方法。表面活性剂的功能在于阻断疏水性或者其静电作用以驱除细菌早期阶段的表面附着。
2.药物治疗
所有的骨髓炎患者都应同时进行手术与应用抗生素的药物治疗。对于任何病例,如果在应用抗生素1周之后感染仍未有好转的迹象,就应考虑可能伴发的一些并发症。对大多数这类病例,手术干预要比更换另外一种抗生素更有效,除非在治疗的开始就针对致病菌采用了合适的抗生素。
作为一般的原则,抗生素需应用4——6周。抗生素最理想的选择方法是通过细菌培养及药敏,培养失败时,抗生素的选择是按照绝大多数组织的感染流行病学。目前对金葡菌感染引起的骨髓炎的推荐治疗是长期非胃肠道途径给药的合成青霉素或万古霉素。在内固定后的葡萄球菌的感染,应增加利福平的应用。通常,显著被污染的开放性骨折应添加氨基葡糖苷类抗生素。喹诺酮类抗生素由于有非常好的口服给药生物利用率最近几年开始普及使用,在感染试验和成人选择性感染中这类抗生素非常有效。
3.手术治疗
手术的目的是建立一个有血运的环境并清除已经成为异物的死骨。在许多病例为达到这一目的需要进行彻底的清创直至有活力的骨骼。对于慢性骨髓炎来说不彻底的清创是骨髓炎反复复发的重要原因。骨骼的清创应以看到哈佛氏管或者疏松骨组织出血为止。清创可能会在治疗中多次进行,临床可疑的组织都应毫不犹豫的清除。应特别注意清创中软组织的问题,应注意降低临近组织的创伤。成功的清创是获得及维持有活性的软组织覆盖创面的前提
彻底的清创可能会留有一个大的死腔,应该尽力避免这种情况的出现。明显的骨缺损会导致骨骼的不稳定,需要采用合适的方法进行骨骼与软组织缺损的重建,尤其是创面覆盖技术包括皮瓣移植、肌肉与肌皮瓣和游离皮瓣枝。去除死腔的方法有五类:
1)松质骨移植伴随Ⅰ、Ⅱ期闭合死腔,松质骨可以迅速的重新建立血液供应,骨块能够在最后成为骨的一部分;
2)应用聚甲基丙烯酸甲酯所制成的抗生素珠在重建前暂时填充死腔;
3)应用局部肌瓣转移或带有或不带有骨的皮瓣转移是目前治疗复发感染的最好方法,也是最常使用的方法[11——14];
4)彻底清创常常导致大面积骨缺损,用常规的方法很难保证其稳定性。在这样的病例中有两种方案可以选择,第一种方案需要在早期清创的同时,局部放置含有抗生素的骨水泥,以暂时控制死腔及局部感染;第二种方案是在早期清创之后应用Ilizarov或者环状外固定架来维持及辅助骨缺损的基本稳定。在环状外固定架下可以进行反复的清创,应用肌瓣、肌皮瓣、骨瓣、骨皮瓣的显微外科转移和骨转移填充较大的骨缺损以避免截肢。另外近年开展的带血管的腓骨移植与带血管的复合髂骨瓣移植至骨感染区域已经证实,带有血管蒂的大量的骨移植可以加速骨折的愈合并减少固定的时间。

预后

抵抗力低下人群预后差,骨髓炎很容易复发,第一个原因是和病人自身的抵抗力有关系,第二个原因是骨头本身它有很多孔隙,特别容易成为细菌附着的场所,会出现感染

预防

创伤骨髓炎的预防方法,受到创伤的时候,要有高度的警惕性进行仔细的清理,把异物、杂质,及时清理掉,还可以食疗补充营养,可以食用红萝卜、木耳、菌类增加免疫力,最后要注意个人的身体健康,要避免一些不良的嗜好,吸烟、过度劳累,把危险因素消除到最低。

健康问答

  • 创伤性骨髓炎应该如何护理?
    医生头像
    王学廉 主任医师 唐都医院 - 神经外科
    注意适当休息,勿过劳掌握动静结合,休息好,有利于疲劳的恢复;运动可以增强体力,增强抗病能力,两者相结合,可更好的恢复。

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创建者:王学廉

唐都医院 神经外科

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最近更新:2017年06月22日 13:42

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