对骨髓炎确定的治疗仍然是一个复杂而且涉及广泛的课题,在现有的治疗中还有许多难题,对骨髓炎进行分类然后对每期提供一种标准治疗还是一种幻想。应该按照前面所论述要点的潜在原则指导治疗。在充分考虑宿主生理、致病菌及骨骼稳定性各个方面的基础上,得到正确的治疗是不困难的。
1.冲洗治疗
根除感染至关重要的是对细菌的治疗。从早期的冲洗开始就是为了降低致病菌毒力。应用有表面活性冲洗剂方法在最近进行了大量论述,各种大量的基础实验证实在伤口应用有表面活性剂的冲洗方法远远强于其他冲洗方法。表面活性剂的功能在于阻断疏水性或者其静电作用以驱除细菌早期阶段的表面附着。
2.药物治疗
所有的骨髓炎患者都应同时进行手术与应用抗生素的药物治疗。对于任何病例,如果在应用抗生素1周之后感染仍未有好转的迹象,就应考虑可能伴发的一些并发症。对大多数这类病例,手术干预要比更换另外一种抗生素更有效,除非在治疗的开始就针对致病菌采用了合适的抗生素。
作为一般的原则,抗生素需应用4——6周。抗生素最理想的选择方法是通过细菌培养及药敏,培养失败时,抗生素的选择是按照绝大多数组织的感染流行病学。目前对金葡菌感染引起的骨髓炎的推荐治疗是长期非胃肠道途径给药的合成青霉素或万古霉素。在内固定后的葡萄球菌的感染,应增加利福平的应用。通常,显著被污染的开放性骨折应添加氨基葡糖苷类抗生素。喹诺酮类抗生素由于有非常好的口服给药生物利用率最近几年开始普及使用,在感染试验和成人选择性感染中这类抗生素非常有效。
3.手术治疗
手术的目的是建立一个有血运的环境并清除已经成为异物的死骨。在许多病例为达到这一目的需要进行彻底的清创直至有活力的骨骼。对于慢性骨髓炎来说不彻底的清创是骨髓炎反复复发的重要原因。骨骼的清创应以看到哈佛氏管或者疏松骨组织出血为止。清创可能会在治疗中多次进行,临床可疑的组织都应毫不犹豫的清除。应特别注意清创中软组织的问题,应注意降低临近组织的创伤。成功的清创是获得及维持有活性的软组织覆盖创面的前提
彻底的清创可能会留有一个大的死腔,应该尽力避免这种情况的出现。明显的骨缺损会导致骨骼的不稳定,需要采用合适的方法进行骨骼与软组织缺损的重建,尤其是创面覆盖技术包括皮瓣移植、肌肉与肌皮瓣和游离皮瓣枝。去除死腔的方法有五类:
1)松质骨移植伴随Ⅰ、Ⅱ期闭合死腔,松质骨可以迅速的重新建立血液供应,骨块能够在最后成为骨的一部分;
2)应用聚甲基丙烯酸甲酯所制成的抗生素珠在重建前暂时填充死腔;
3)应用局部肌瓣转移或带有或不带有骨的皮瓣转移是目前治疗复发感染的最好方法,也是最常使用的方法[11——14];
4)彻底清创常常导致大面积骨缺损,用常规的方法很难保证其稳定性。在这样的病例中有两种方案可以选择,第一种方案需要在早期清创的同时,局部放置含有抗生素的骨水泥,以暂时控制死腔及局部感染;第二种方案是在早期清创之后应用Ilizarov或者环状外固定架来维持及辅助骨缺损的基本稳定。在环状外固定架下可以进行反复的清创,应用肌瓣、肌皮瓣、骨瓣、骨皮瓣的显微外科转移和骨转移填充较大的骨缺损以避免截肢。另外近年开展的带血管的腓骨移植与带血管的复合髂骨瓣移植至骨感染区域已经证实,带有血管蒂的大量的骨移植可以加速骨折的愈合并减少固定的时间。