肾淀粉样变性

肾淀粉样变性是指多种原因诱导的以特异性糖蛋白-淀粉样蛋白在肾脏沉积而引起的肾脏病理改变，临床主要表现为蛋白尿或肾病综合征，多见于40岁以上患者，男性多于女性，常伴有多脏器损害。

别名：肾淀粉样变肾病

英文名：

发病部位：肾脏

就诊科室：肾内科

症状：伴高血压心脏扩大关节肿痛

多发人群：中老年男性

治疗手段：对症治疗病因治疗

并发疾病：肾病综合征尿毒症

是否传染：否

疾病知识

症状

1.临床分类：

目前多采用生化成分和临床结合的分类方法。将本病分为以下几种：

①AL型淀粉样变：见于50%原发性淀粉样变及75%多发性骨髓瘤患者；

②AA型淀粉样变：多见于继发性淀粉样变(类风湿关节炎、慢性感染等)；

③AF型淀粉样变：家族性淀粉样变多见；

④AE型淀粉样变：与内分泌腺体肿瘤有关；

⑤AH型淀粉样变：与长期透析有关；⑥AS型淀粉样变：见于老年性淀粉样变。
2.症状表现：
①肾内表现:蛋白尿是早期常见症状，约占初诊患者的80%。通常尿蛋白的选择性差，可出现肾病综合征。蛋白尿的严重程度并不一定与肾内淀粉样蛋白的沉积范围呈比例，偶有镜下血尿，若出现肉眼血尿可能为膀胱受累所致。B超常提示双侧肾脏增大，病变发展可出现肾功能衰竭。
②肾外表现：取决于淀粉样物质沉积的部位，心脏受累可致心脏肥大、心律失常和心力衰竭；胃肠道受累可出现便秘、腹泻，还可出现巨舌、肝脾肿大等；皮肤受累则出现瘀斑、色素沉着、皮肤增厚等改变。

病因

病因尚不明，有报道认为继发者可能与变态反应有关；原发病例有发病家族史，为显性或隐性遗传病。本病征根据有无原发性疾病或者淀粉样物质沉着的部位，分为以下几类：原发性淀粉样变性、继发性淀粉样变性、遗传性家族性淀粉样变性和局限性淀粉样变性。

检查

1.血液检查：

血液生化检查纤维蛋白原增加，血浆纤维蛋白原增加引起肾静脉血栓，尿蛋白增多，亦有导致肾功能不全，约30%的肾静脉血栓由本病征引起。外周血发现Howell-Jolly小体，提示脾脏受累。
2.蛋白电泳检查：

2/3患者的血清电泳或免疫电泳可发现单克隆的异常蛋白，而尿检查的阳性率可提高到86%，免疫电泳和免疫固定有时用来测定血或尿中的微量蛋白。血清蛋白电泳中r球蛋白正常，原发性淀粉样变性M蛋白(单克隆性免疫球蛋白)高。免疫球蛋白浓度测定有助于多发性骨髓瘤的分型诊断，患者尿中有本-周蛋白，能与к链和γ链的抗血清起反应，而不能与任何一种免疫球蛋白的重链起反应。
3.血中SAA蛋白升高：

测定血中SAA蛋白水平，AA蛋白由其前身SAA蛋白演变而来，血中SAA浓度升高提示为AA蛋白所致继发性淀粉样变性。在类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、结核、肿瘤，及慢性感染急性期时，SAA均升高且同时伴C反应蛋白升高，故SAA高低可用以区别感染是否活动期，SAA>0、2μg/ml见于活动炎症，感染控制后SAA水平降低。长程透析患者有骨病表现时，血中β2M异常升高可助淀粉样变性的骨病诊断。
4.淀粉样蛋白的氨基酸序列分析：

淀粉样蛋白的氨基酸组成及残基的排列顺序有助于鉴别AL蛋白和AA蛋白。
5.病理学检查：

病理学检查是确诊的最可靠方法。内脏穿刺活检使生前诊断率大为提高。蛋白尿明显者，肾脏活检阳性率接近为100%。肾活检后易出血，但不如肝活检出血严重，故目前认为肾活检较肝活检更为可取，已成为诊断肾淀粉样变性病的主要手段。活检标本经5%高锰酸钾处理后再进行刚果红染色，AA蛋白对高锰酸钾敏感，与刚果红之亲和力小，着色试验为阴性，而AL蛋白与刚果红之亲和力大，着色试验为阳性，故可用此法鉴别病变系由AA蛋白或AL蛋白所致，故有助于区分原发性与继发性淀粉样变性。
肝活检阳性率低，仅为50%，有导致大出血的危险，应慎重。骨髓活检的阳性率约为50%。直肠黏膜活检取材要深，应包括黏膜的固有层，阳性率为73%。在AL、或AA型淀粉样变性病，抽吸的腹壁脂肪亦可见淀粉样蛋白沉积，诊断阳性率为70%——80%。其他可能的组织检查部位有牙龈、皮肤(低敏感性)、胃黏膜和小肠，通过内镜下刷擦细胞学和活检，可提高胃检查的阳性率，腕管放松后切除的滑膜组织是肯定阳性的，但通常这些组织不作诊断评价。
6.X线腹部平片、超声波检查如见肾影增大(特别是合并肾静脉血栓时)可助诊断，但肾影大小正常或晚期肾影缩小，亦不能排除诊断。
7.肾静脉造影：

有助于诊断肾静脉血栓形成。
8.放射性核素扫描：

已经应用来确定淀粉样病，99mTc-dimercaptosuccinate(DMSA)可被近端肾小管重吸收，当肾小管及肾间质受累时，近端小管重吸收功能减退，对99mTc-DMSA的摄取减少，但缺少分析的敏感性而不用。应用123Ⅰ标记的血清淀粉样P物质来诊断AA和AL型淀粉样变，有很好的前景。有报道静脉内注射放射性β2M来检测包含β2M的淀粉样变。
9.二维超声心动图：

在确定心脏的淀粉样变性有高的敏感性。

诊断

1.肾脏是淀粉样变最常见和早期受累的器官,肾脏病理学检查是诊断淀粉样变的最可靠手段之一,据报道阳性率为85%——95%。虽至今无确凿证据说明肾活检易导致出血,但谨慎防治肾活检出血仍属必要。
2.凡有以下情况,应作进一步检查和必要时作肾活检以明确肾淀粉样变诊断:

①有明确类风湿性关节炎或慢性感染性疾病(如结核、支气管扩张、骨髓炎等),出现蛋白尿或肾病综合征。尤其同时合并肝、脾肿大或心脏疾患(心衰、心律不齐、心脏肥大等);

②中老年患者不明原因出现蛋白尿、肾病综合征,特别是血清蛋白电泳有M蛋白和(或)尿蛋白免疫电泳本周氏蛋白阳性者;

③多发性骨髓瘤患者出现大量蛋白尿;

④长期透析患者出现腕管综合征、关节病或溶骨损伤者。
肾淀粉样变诊断依赖于肾脏病理学检查,主要依据为:

①刚果红染色阳性；

②电镜可见8——10nm不分枝的纤维丝样物质

治疗

1.药物治疗
1)肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素治疗尚有争议，尤其对继发性者应慎用，皮质激素对某些实验性继发性淀粉样变有促进淀粉样物质沉积的作用。有报道单独使用皮质激素治疗因淀粉样变引起的肾病综合征无效，如出现肾上腺受累后功能低下，则为应用糖皮质激素的适应证
2)细胞毒类药物：细胞毒药物可降低单株峰球蛋白，对改变淀粉样物沉积疗效不肯定。多发性骨髓瘤使用细胞毒类药物或配合其他药物有效。苯丁酸氮芥能控制关节炎引起的淀粉样肾病及关节炎活动，延长生存期。细胞毒类药物同样适用于胶原血管病伴发淀粉样变。细胞毒类药物治疗淀粉样变疗效不确定，但单株峰球蛋白等产生的淀粉样变预后差，可试用以观察疗效。
3)二甲基亚砜：是一种能溶解淀粉样纤维的药物，使沉积物消失，肾间质炎性病变减轻，适用于继发性者。肾功能减退者疗效差。该药治疗AL型淀粉样变的疗效不肯定。
4)秋水仙碱：是一种微管解聚剂，能通过抑制微管蛋白组装而达到抑制细胞增殖、分化、运动、物质运输等作用。秋水仙碱能抑制淀粉蛋白A的合成和分泌，对各种原因引起的继发性肾淀粉样变有较好效果，但对原发性淀粉样变是否有效尚有争议。对家族性地中海热(FMF)产生的淀粉样变有肯定的疗效，对非FMF的遗传性家族性淀粉样变者无效。
5)其他：青霉胺，可治疗类风湿关节炎引起的淀粉样变。氯喹及甲氨蝶呤对轻、中度淀粉样沉积有效，对伴有肾病综合征者无效。
2.替代治疗
1)血液透析(HD)：HD治疗的生存期和其他原因引起的肾功能衰竭透析患者相似，合并心脏淀粉样变时HD治疗有一定危险性，易出现心力衰HD者发生低血压概率甚高，与淀粉样变累及肾上腺有关。
2)腹膜透析：理论上可增加轻链蛋白的排出，血液动力学影响小，似有一定优越性，但临床实践并未显示它较HD有更多的优点，生存率不比血透高。
3)肾移植：效果不佳，约20%移植肾1年内发生淀粉样变。目前多数学者认为，AL型淀粉样变治疗有效者可以考虑肾移植。秋水仙碱可减少移植肾的复发危险。