小儿糖尿病肾病
糖尿病是一种常见的代谢综合征,是由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是糖尿病引起的最严重的并发症之一和主要死亡原因之一。
疾病知识
症状
一、临床症状主要有：
1、水肿。 临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，浮肿加重，多为疾病进展至晚期表现。
2、蛋白尿。 早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期唯一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。
3、贫血。 有明显氮质血症的患者，可有轻度的贫血。
4、肾功能衰竭。 糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少。
5、高血压。 在1型无肾病的糖尿病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病患者伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时患者伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。
6、其他脏器并发症表现：如心力衰竭、心肌梗塞、神经病变、视网膜病变等。
二、从糖尿病进展至肾病，一般分为5个阶段：
1、功能改变期：早期肾脏体积增大并有高滤过、高灌注，此期重点是控制血糖。
2、结构变化期：患病2——5年时，肾脏结构开始改变，剧烈运动后出现蛋白尿。
3、早期肾病：糖尿病者患病5——15年时，30%——40%的患者会进展成早期肾病，蛋白尿加重，肾功能开始减退。
4、糖尿病肾病期：糖尿病者患病10——30年时，出现大量蛋白尿，水肿和高血压，肾功能恶化。
5、尿毒症期：肾的终末期阶段(简称ESRD)，需透析或肾移植才能维持生命。
1、水肿。 临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，浮肿加重，多为疾病进展至晚期表现。
2、蛋白尿。 早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期唯一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。
3、贫血。 有明显氮质血症的患者，可有轻度的贫血。
4、肾功能衰竭。 糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少。
5、高血压。 在1型无肾病的糖尿病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病患者伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时患者伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。
6、其他脏器并发症表现：如心力衰竭、心肌梗塞、神经病变、视网膜病变等。
二、从糖尿病进展至肾病，一般分为5个阶段：
1、功能改变期：早期肾脏体积增大并有高滤过、高灌注，此期重点是控制血糖。
2、结构变化期：患病2——5年时，肾脏结构开始改变，剧烈运动后出现蛋白尿。
3、早期肾病：糖尿病者患病5——15年时，30%——40%的患者会进展成早期肾病，蛋白尿加重，肾功能开始减退。
4、糖尿病肾病期：糖尿病者患病10——30年时，出现大量蛋白尿，水肿和高血压，肾功能恶化。
5、尿毒症期：肾的终末期阶段(简称ESRD)，需透析或肾移植才能维持生命。
病因
1.高血糖：血糖控制不佳是主要危险因素。血糖得到良好控制者，糖尿病肾病罕见；血糖得到适度控制者，糖尿病肾病发病率低；而血糖控制不佳者，糖尿病肾病发病率高。
2.高血压家族史：高血压家族史可能是发生糖尿病肾病的危险圃索。
2.高血压家族史：高血压家族史可能是发生糖尿病肾病的危险圃索。
检查
1、尿微白蛋白(尿白蛋白排泄率)测定：多采用放射免疫法和酶联免疫法。正常人在安静休息状态下尿微白蛋白<20µg/min(30mg/d)。达到20——200µg/min时称为微白蛋白尿，可认为是糖尿病肾病的Ⅲ期。也有人认为取晨尿做微白蛋白测定，以每克尿肌酐为基数，30——300mg/g即为糖尿病肾病的Ⅲ期。
2、尿转铁蛋白测定：转铁蛋白和白蛋白的分子量相近，肾小球滤过膜机械屏障对它们都不起作用，糖尿病肾病早期，由于滤过膜静电屏障出现缺陷，故可出现尿白蛋白排泄增加，但尿转铁蛋白所带的负电荷明显少于白蛋白，因而更容易通过带负电荷的肾小球滤过膜，故有学者认为尿转铁蛋白可作为早期糖尿病肾病的诊断标准，且优于尿白蛋白。
3、视黄醇结合蛋白测定：视黄醇结合蛋白是一种低分子蛋白。肾小球很快滤过游离的视黄醇结合蛋白，在肾近曲小管视黄醇结合蛋白被重吸收而分解，因此正常人尿中含量很少，而糖尿病肾病患者当尿白蛋白排泄率正常时，尿视黄醇结合蛋白排泄就较正常人增多。它被人们认为是肾小管损害的灵敏指标，能反映早肾小期管的损害。可作为早期糖尿病肾病的诊断指标。
4.眼底检查：可见糖尿病性视网膜病变。
5.肾活体组织检查：可发现肾部肾小球病变。
2、尿转铁蛋白测定：转铁蛋白和白蛋白的分子量相近，肾小球滤过膜机械屏障对它们都不起作用，糖尿病肾病早期，由于滤过膜静电屏障出现缺陷，故可出现尿白蛋白排泄增加，但尿转铁蛋白所带的负电荷明显少于白蛋白，因而更容易通过带负电荷的肾小球滤过膜，故有学者认为尿转铁蛋白可作为早期糖尿病肾病的诊断标准，且优于尿白蛋白。
3、视黄醇结合蛋白测定：视黄醇结合蛋白是一种低分子蛋白。肾小球很快滤过游离的视黄醇结合蛋白，在肾近曲小管视黄醇结合蛋白被重吸收而分解，因此正常人尿中含量很少，而糖尿病肾病患者当尿白蛋白排泄率正常时，尿视黄醇结合蛋白排泄就较正常人增多。它被人们认为是肾小管损害的灵敏指标，能反映早肾小期管的损害。可作为早期糖尿病肾病的诊断指标。
4.眼底检查：可见糖尿病性视网膜病变。
5.肾活体组织检查：可发现肾部肾小球病变。
诊断
1.糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐为30～300μg/mg。
由于微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要线索，目前美国糖尿病协会建议，对于1型糖尿病病人，起病5年后就要进行尿微量白蛋白的筛查；而对于2型糖尿病则在确诊糖尿病时应同时检查。但一次检查阳性，还不能确诊为持续微量白蛋白尿，需要在3～6月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊；如为阴性，则应每年检查一次。
微量白蛋白尿还与糖尿病的其他多种并发症有关，包括高血压、高脂血症、动脉粥样硬化和心血管疾病等。因此出现微量白蛋白尿不一定就代表发生了糖尿病肾病，其出现以后是否必然进展到明显蛋白尿进而慢性肾衰退尚存在争议。在几个较大系列的长期观察中发现有微量白蛋白尿的糖尿病病人，10年中仅有30%～45%转为临床显性蛋白尿，另有30%微量白蛋白尿消失，这在2型糖尿病中更明显。因此应多次检查、连续随访才可判定。
明显蛋白尿（>500mg/d）或肾病综合征等均提示肾脏病变明显，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变，特别是青春期后的病人，几乎可以确定为糖尿病肾病。
2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在诊断糖尿病肾病之前必须仔细排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其对于不能明确发病时间的2型糖尿病病人。
2.临床上出现下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病：
①有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；
②急性肾损伤；
③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；
④不伴高血压的肾病综合征；
⑤短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。
2.临床上出现下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病：
①有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；
②急性肾损伤；
③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；
④不伴高血压的肾病综合征；
⑤短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。
治疗
目前，小儿糖尿病肾病尚无特效疗法，DCCT的结果证明，强化治疗可降低微量白蛋白尿的发生率并减缓肾病的进程。因此，应采取一切措施帮助患者严格控制血糖，以防止和延缓糖尿病肾病的发生、延缓肾功能减退的速度。晚期宜做透析、肾移植和胰肾联合移植。
1.有效控制血糖：在临床糖尿病肾病出现之前，即在糖尿病早期，严格控制糖尿病，使血糖基本保持正常，可以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生和发展、降低增高的肾小球滤过率和改善微量白蛋白尿。已发展到临床糖尿病肾病，有明显的大量尿蛋白时，控制血糖对其病情发展帮助较小。出现临床糖尿病肾病后降血糖药物应改用胰岛素。
2.低蛋白饮食：蛋白质负荷可增加肾小球内血流量和压力，使高血糖所致的肾血流动力学异常改变加重。适度的低蛋白饮食对糖尿病肾病无论非临床还是临床期均可使尿蛋白减少，肾小球滤过率下降。动物与人体的研究证实，低蛋白饮食所致尿白蛋白降低与血糖控制无关。美国糖尿病学会建议糖尿病肾病患者，成人每日蛋白摄入0．6——0．8g/kg体重。对已有大量蛋白尿、水肿和肾功能不全的病人，宜采取限量保质的原则，以动物蛋白为主，避免用植物蛋白，避免因其生物利用度低反而增加肾脏负担。
3.控制高血压：高血压能促进肾功能衰竭的发展，有效的降压治疗可以减慢肾小球滤过率的下降速度，减少尿白蛋白排出量。
4.其他药物，如前列腺素合成抑制剂，有学者认为可以降低毛细血管的通透性、减少尿蛋白，但疗效尚有争议。
5.透析治疗和肾移植：一旦出现肾功能衰竭，透析治疗和肾移植是惟一有效的办法。比较理想的治疗措施是同时进行胰肾移植，由于供体来源受限以及医疗费用昂贵，接受移植者为数不多，而多数终末期糖尿病肾病病人，只能接受透析治疗以延长生命。糖尿病透析治疗目前主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。
预后
小儿糖尿病肾病患者中无蛋白尿者不发生肾功能衰竭，预后较好；患者间断出现蛋白尿，存活周期较长，可超过10年;出现大量蛋白尿者(>3gm/d)，多于6年内死亡，预后较差；伴随高血压的患者，预后较差。
预防
1、注意蛋白质的摄入量：早期的糖尿病肾病患者每天都会从尿中丢失大量的蛋白质，所以必须适量地补充蛋白质，特别是应补充优质的动物蛋白质。但到了糖尿病肾病的晚期，该病患者若还是大量地摄入蛋白质就会使血液中蛋白质的代谢产物升高，这会给患者带来极大的危害。所以，晚期糖尿病肾病患者必须适当地限制蛋白质的摄入量，特别是要限制质量较低的植物蛋白质的摄入量。
2、控制血糖：研究表明，无论是1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者，其血糖控制的水平对糖尿病肾病和糖尿病眼底病变的发生和发展都有着极其重要的影响。良好地控制血糖可以使1型糖尿病患者并发糖尿病肾病的几率下降一半，可以使2型糖尿病患者并发糖尿病肾病的几率降低1/3。糖尿病患者的病情若发展到了早期肾病阶段，最好应用胰岛素进行治疗。
3、控制血压：由于高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以糖尿病患者应该保持清淡的饮食。伴有高血压的糖尿病患者必须应用降压药进行治疗，以使血压维持在正常的水平。
4、要避免发生泌尿系感染：反复发作的泌尿系感染可能会加速糖尿病肾病患者病情的进展，所以，糖尿病患者要尽量避免发生泌尿系感染。
5、可进行中医药治疗：临床实践证明，用中医中药治疗肾脏病往往会取得不错的疗效。糖尿病肾病患者可在专科医生的指导下接受中医药治疗。
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