高致病性禽流感病毒感染
禽流感是由禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。
疾病知识
症状
人类患上人感染高致病性禽流感后，起病很急，早期表现类似普通型流感。主要表现为发热，体温大多在39℃以上，持续1~7天，一般为3~4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。除了上述表现之外，人感染高致病性禽流感重症患者还可出现肺炎、呼吸窘迫等表现，甚至可导致死亡。
病因
1、病原学
流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1～H18）和11个N亚型（N1～N11）。禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。 H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。 禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65℃ 30分钟或100℃ 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
2、流行病学
1）传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。
2）传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。
3）高危人群。在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。
3、发病机制和病理
人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。 H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。
检查
一、实验室检查：
1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。
2.血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。
1）核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。
2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。
3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离禽流感病毒。
4）血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
二、胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
诊断
1、流行病学史。
发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染禽流感病例有密切接触史。
2、诊断标准：
1）疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。
2）确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。
3）重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。
A：主要标准：
①需要气管插管行机械通气治疗；
②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
B：次要标准：
①呼吸频率≥30次／分；
②氧合指数≤250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；
③ 多肺叶浸润；
④意识障碍和（或）定向障碍；
⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；
⑥ 收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
3、易发展为重症的危险因素。
1）年龄≥65岁。
2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。
3）发病后持续高热（T≥39℃）。
4）淋巴细胞计数持续降低。
5）CRP、LDH及CK持续增高。
6）胸部影像学提示肺炎快速进展。
治疗
（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
（二）对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。
（三）抗病毒治疗。对怀疑人感染禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。
1、抗病毒药物使用原则。
（1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。
（2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。
2、抗病毒药物。
（1）神经氨酸酶抑制剂：
①奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。
②帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5～7天，可根据临床需要调整。
③扎那米韦（Zanamivir）：适用于7岁以上人群。每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。
（2）离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。
（四）中医药辨证论治。
1.热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。 症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。 治法：清热解毒，宣肺止咳。 参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。 金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g 黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g 水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。
2、热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。 治法：解毒泻肺，益气固脱。 参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。 生大黄10g、全瓜蒌30g、炒葶苈子30g、人参15g 生石膏30g、栀子10g、虎杖15g、制附子10g 山萸肉15g 水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。 加减： 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸； 肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎； 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3、以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。
（五）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。 （六）重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。
1、氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:
①吸空气时SpO2<92%。
②呼吸频率增快(呼吸频率>24bpm),呼吸困难或窘迫
2、呼吸功能支持。 机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍<92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。 无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1～2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。
预后
轻症患者没有并发症积极治疗预后良好。重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）预后差，甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
预防
一、日常生活预防：
1、健康的生活方式对预防该病非常重要。平时应加强体育锻炼，多休息，避免过度劳累，不吸烟，勤洗手；注意个人卫生，打喷嚏或咳嗽时掩住口鼻。
2、保持室内清洁，使用可清洗的地垫，避免使用难以清理的地毯，保持地面、天花板、家具及墙壁清洁，确保排水道通畅；保持室内空气流通，应每天开窗换气两次，每次至少10分钟，或使用抽气扇保持空气流通；尽量少去空气不流通的场所。
3、注意饮食卫生，进食禽肉、蛋类要彻底煮熟，加工、保存食物时要注意生、熟分开；养成良好的卫生习惯，搞好厨房卫生，不生食禽肉和内脏，解剖活（死）家禽、家畜及其制品后要彻底洗手。
4、发现疫情时，应尽量避免与禽类接触；公众特别是儿童应避免密切接触家禽和野禽。
5、注意生活用具的消毒处理。禽流感病毒不耐热，100℃下1分钟即可灭活。对干燥、紫外线照射、汞、氯等常用消毒药都很敏感。
6、若有发热及呼吸道症状，应戴上口罩，尽快就诊，并切记告诉医生发病前有无外游或与禽类接触史。
7、一旦患病，应在医生指导下治疗和用药，多休息、多饮水，注意个人卫生。
二、早发现：当自己或周围人出现发烧、咳嗽、呼吸急促、全身疼痛等症状时，应立即去医院就医。
早报告：发现人感染高致病性禽流感病例或类似病例，及时报告当地医疗机构和疾病预防控制机构。
早隔离：对人感染高致病性禽流感病例和疑似病例要及时隔离，对密切接触者要按照情况进行隔离或医学观察，以防止疫情扩散。
早治疗：确诊为人感染高致病性禽流感的患者，应积极开展救治，特别是对有其他慢性疾病的人要及早治疗，经过抗病毒药物治疗以及使用支持疗法和对症疗法，绝大部分病人可以康复出院。
健康问答
-
如何预防高致病性禽流感病毒感染？
一、日常生活预防：1、健康的生活方式对预防该病非常重要。平时应加强体育锻炼，多休息，避免过度劳累，不吸烟，勤洗手；注意个人卫生，打喷...嚏或咳嗽时掩住口鼻。 2、保持室内清洁，使用可清洗的地垫，避免使用难以清理的地毯，保持地面、天花板、家具及墙壁清洁，确保排水道通畅；保持室内空气流通，应每天开窗换气两次，每次至少10分钟，或使用抽气扇保持空气流通；尽量少去空气不流通的场所。 3、注意饮食卫生，进食禽肉、蛋类要彻底煮熟，加工、保存食物时要注意生、熟分开；养成良好的卫生习惯，搞好厨房卫生，不生食禽肉和内脏，解剖活（死）家禽、家畜及其制品后要彻底洗手。 4、发现疫情时，应尽量避免与禽类接触；公众特别是儿童应避免密切接触家禽和野禽。 5、注意生活用具的消毒处理。禽流感病毒不耐热，100℃下1分钟即可灭活。对干燥、紫外线照射、汞、氯等常用消毒药都很敏感。 6、若有发热及呼吸道症状，应戴上口罩，尽快就诊，并切记告诉医生发病前有无外游或与禽类接触史。 7、一旦患病，应在医生指导下治疗和用药，多休息、多饮水，注意个人卫生。 二、早发现：当自己或周围人出现发烧、咳嗽、呼吸急促、全身疼痛等症状时，应立即去医院就医。 早报告：发现人感染高致病性禽流感病例或类似病例，及时报告当地医疗机构和疾病预防控制机构。 早隔离：对人感染高致病性禽流感病例和疑似病例要及时隔离，对密切接触者要按照情况进行隔离或医学观察，以防止疫情扩散。 早治疗：确诊为人感染高致病性禽流感的患者，应积极开展救治，特别是对有其他慢性疾病的人要及早治疗，经过抗病毒药物治疗以及使用支持疗法和对症疗法，绝大部分病人可以康复出院。下拉查看详情
科普文章
参考资料
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(NHFPC,National Health and Family Planning Commission of China)—— 人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）—— 国家卫计委官网..
中国中西医结合学会传染病专业委员会——人禽流感中西医结合诊疗专家共识——《中华医学杂志》第34卷第11期.
网友、医生言论仅代表其个人观点，不代表本站同意其说法，本站不承担由此引起的法律责任
微医提供平台支持 Copyright 2011-2017版权所有。 浙ICP备15034772号-2
