1、院前急救
因发生BLI时可出现其他组织或者器官损伤、咯血、呼吸困难、低血压及心律失常等情况,严重者可直接危及患者生命,故积极有效的院前急救是非常有必要的。医院提早通知相关科室人员积极做好相关准备,可使后续治疗更顺利进行。
2、保持呼吸道通畅和呼吸支持
清除口腔内分泌物,常规给予导管吸氧。如患者出现呼吸困难加重、低氧血症难以改善,应尽早给予气管切开,并遵循"早上机、早撤机、个性化"的原则使用呼吸机辅助呼吸。机械通气对BLI(尤其出现复合伤时)的临床救治作用显著。BLI后肺组织挫伤,采用传统的机械通气模式会促使肺通气功能受损,导致呼吸机相关性肺损伤明显增加。近年来,随着机械通气技术的进步,形成了可明显减少呼吸机相关性肺损伤的保护性机械通气模式,应在BLI救治中合理应用。
3、同步间歇指令通气+压力支持+呼气末正压(PEEP)通气模式
其中同步间歇指令通气潮气量为6~8 mL/kg,压力支持为8~15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),PEEP通气的PEEP为8~10 cmH2O,依据气道压变化,适当调整气压数值,使吸气压控制在25~30 cmH2O。同步间歇指令通气和压力支持可使呼吸肌做功减少,机体氧耗降低。同时低PEEP可使肺泡内压和肺间质压增加,肺泡内渗出减少,从而防止肺水肿,改善氧合功能,减少肺泡萎陷和促进已萎缩的肺复张,改善肺通气功能;低潮气量、低PEEP可明显防止肺泡破裂、纵隔气肿或气胸。
4、高频振荡通气+PEEP模式
高频振荡通气因其潮气量小、气道压低以及对循环系统干扰小等特点,也被认为是一种保护性通气策略,可以明显改善通气和氧合、避免肺泡过度充气,减少呼吸机相关性肺损伤发生,也可减少呼吸机通气状态下的肺细胞凋亡。
5、药物治疗:
1)西维来司钠
多项研究证实,在BLI动物模型中,西维来司钠具有很好的肺保护作用。西维来司钠可降低BLI兔血浆中IL-6、IL-8、TNF-α的含量,通过抑制损伤导致的炎症反应,减轻早期BLI的损害。Chai等研究表明,西维来司钠通过抑制BLI大鼠中性粒细胞弹性蛋白酶活性,降低肺血管通透性和抑制TNF-α和IL-8的产生,从而发挥肺保护作用。
2) 地塞米松及乌司他丁 有研究显示,BLI大鼠伤后,支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞增加,而地塞米松治疗可明显减少中性粒细胞数。刘锐等研究表明,乌司他丁能降低中度烧冲复合伤大鼠血清IL-6、IL-8、TNF-α水平,抑制血管内皮细胞活化和降低急性炎症时毛细血管的通透性,对血管内皮细胞有保护作用。代尊强等研究表明,乌司他丁联合地塞米松对爆震伤所致急性肺损伤兔具有一定治疗作用,且疗效优于单用乌司他丁或地塞米松。
6、间充质干细胞(MSC)治疗
MSC具有自我更新能力并且能够向多个不同方向分化,可在一定条件诱导下分化为多种细胞。已有研究显示,骨髓来源的MSC可以分化为肺泡Ⅰ型、Ⅱ型上皮细胞及Fb、肌Fb。MSC肺保护作用的主要机制是早期转分化为肺细胞,后通过旁分泌因子、免疫调节和减少液体渗出等来改善肺组织损伤情况。朱峰等采用MSC治疗烟雾吸入性损伤兔时观察到,MSC移植后的兔肺组织病理学变化较轻,肺泡结构更完整。Murakami等研究认为,MSC可在肺损伤局部通过旁分泌产生角质形成细胞生长因子,间接促进肺损伤的修复。角质形成细胞生长因子增强肺泡液体转运的功能与其改善肺泡血管屏障的通透性、维持肺泡血管屏障完整性是密切相关的。
7、其他治疗
根据患者不同年龄、营养状况、检查结果,进行个体化全身综合治疗,初期选用广谱抗生素抗感染,后期根据药物敏感试验结果调整抗生素,保护和改善其他脏器功能。因BLI常发生于突发事件中,患者存在焦虑、恐惧不安等反应,早期应加强心理干预,积极与患者沟通,使患者情绪稳定,更好配合治疗。