我是医生, 我要登录 注册

肺爆震伤

肺爆震伤是爆炸产生的高压气浪冲击胸部使胸壁撞击肺组织,引起肺实质出血和水肿,紧随高压后的负压使肺组织回撞胸壁而造成肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛性渗出、肺水肿,可导致气体栓塞。
英文名:
发病部位: 肺  
就诊科室: 胸外科  
症状: 肺实质出血和水肿  
多发人群: 战士   爆破人员  
治疗手段: 综合治疗
并发疾病: 呼吸衰竭 NOS  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

肺爆震伤的临床表现出现迟,症状重,持续时间长。有研究显示,患者一般在伤后3~6天出现胸闷气急、呼吸困难、血氧饱和度下降,部分患者进行性加重,需给予呼吸机辅助通气。 肺部感染发生率高,在伤后早期胸部X线检查一般无异常,而在伤后10天左右出现肺部感染征象,特别是合并烧伤的患者,这部分患者均存在免疫力低下,是并发肺部感染的直接诱因。 胸部X线表现多样,与肺部感染不易鉴别,肺影像表现根据形态范围可分为:毛玻璃样改变;间质型;节段实变型;弥漫实变型。

病因

病因及机制:冲击波是BLI主要致伤因素,其由时相交替的超压和负压组成,主要通过产生内爆效应和过牵效应致伤。内爆效应指冲击波直接作用于机体时,在超压作用下肺泡内的气体高度压缩,肺泡容积迅速减少,导致局部压力急剧升高;随后又在负压作用下,导致受压缩的肺泡突然膨胀,形成许多小的"爆炸源",向四周以发散形式传播能量,造成周围组织损伤。过牵效应指减压过程中肺组织因快速过度扩张而造成的损伤,包含过度扩张效应和过速扩张效应。超压峰值越高,减压时间越短,过牵效应导致的肺组织损伤就越重。因压力的急剧改变,使肺泡和肺毛细血管瞬间膨胀和移动,导致肺泡壁和毛细血管壁破裂,影响肺通气,导致通气和换气不足,全身缺氧。肺毛细血管壁破裂后伴有血液外漏,肺血流量减少,加重肺缺血缺氧。因冲击波的直接损伤及应激因素可使肺毛细血管内皮细胞受损,导致内皮细胞通透性增加,从而发生肺水肿。肺毛细血管内皮细胞通过释放内皮素,使血管收缩增强,血流灌注量减少,且伤后氧耗量增加,氧供出现不足,导致缺血缺氧性损伤。

检查

1、体格检查:肺部叩诊为实变体征,听诊可闻及哮鸣音或湿性啰音。
2、影像学检查:X线,CT早期影像主要表现为肺门影增大、肺纹理增多增粗且边缘模糊,肺内见片状影或斑片状磨玻璃样影;病情进展过程中可出现肺部大片状实质阴影,肺部云絮或磨砂玻璃状改变,典型者可呈蝶翼状等改变。

诊断

BLI常呈现外轻内重、发展迅速等特点,患者胸部皮肤可以没有明显缺损,但低氧血症及呼吸功能障碍仍是最典型的临床表现,可出现气短、胸痛、胸闷、咳嗽、咳血、咯血及呼吸困难等;肺部叩诊为实变体征,听诊可闻及哮鸣音或湿性啰音;在伤后第1个24h内,出现进行性加重低氧血症和呼吸窘迫的情况;伤后48h后,BLI的症状类似于ARDS,出现缺氧、肺浸润,病死率高。 伤后进行胸部X线或者胸部CT检查,可见几乎所有患者都有不同程度的肺损伤改变,但因常伴随着烧伤及高热等不同情况以及损伤的具体部位和程度不同,可表现出不同的损伤密度和范围,可发生于单侧,也可发生于双侧;可出现不同程度的肺水肿、肺部感染、肺不张等情况。早期影像主要表现为肺门影增大、肺纹理增多增粗且边缘模糊,肺内见片状影或斑片状磨玻璃样影;病情进展过程中可出现肺部大片状实质阴影,肺部云絮或磨砂玻璃状改变,典型者可呈蝶翼状等改变。CT密度分辨率明显高于X线,可更全面显示病变,更敏感及清晰地显示两肺病变的部位、特征和范围,在患者病情允许的情况下应首先更多地考虑早期行胸部CT检查,有助于早期诊断。

治疗

1、院前急救 
 因发生BLI时可出现其他组织或者器官损伤、咯血、呼吸困难、低血压及心律失常等情况,严重者可直接危及患者生命,故积极有效的院前急救是非常有必要的。医院提早通知相关科室人员积极做好相关准备,可使后续治疗更顺利进行。
2、保持呼吸道通畅和呼吸支持 
 清除口腔内分泌物,常规给予导管吸氧。如患者出现呼吸困难加重、低氧血症难以改善,应尽早给予气管切开,并遵循"早上机、早撤机、个性化"的原则使用呼吸机辅助呼吸。机械通气对BLI(尤其出现复合伤时)的临床救治作用显著。BLI后肺组织挫伤,采用传统的机械通气模式会促使肺通气功能受损,导致呼吸机相关性肺损伤明显增加。近年来,随着机械通气技术的进步,形成了可明显减少呼吸机相关性肺损伤的保护性机械通气模式,应在BLI救治中合理应用。
3、同步间歇指令通气+压力支持+呼气末正压(PEEP)通气模式 
 其中同步间歇指令通气潮气量为6~8 mL/kg,压力支持为8~15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),PEEP通气的PEEP为8~10 cmH2O,依据气道压变化,适当调整气压数值,使吸气压控制在25~30 cmH2O。同步间歇指令通气和压力支持可使呼吸肌做功减少,机体氧耗降低。同时低PEEP可使肺泡内压和肺间质压增加,肺泡内渗出减少,从而防止肺水肿,改善氧合功能,减少肺泡萎陷和促进已萎缩的肺复张,改善肺通气功能;低潮气量、低PEEP可明显防止肺泡破裂、纵隔气肿或气胸。
4、高频振荡通气+PEEP模式 
 高频振荡通气因其潮气量小、气道压低以及对循环系统干扰小等特点,也被认为是一种保护性通气策略,可以明显改善通气和氧合、避免肺泡过度充气,减少呼吸机相关性肺损伤发生,也可减少呼吸机通气状态下的肺细胞凋亡。
5、药物治疗:
1)西维来司钠 多项研究证实,在BLI动物模型中,西维来司钠具有很好的肺保护作用。西维来司钠可降低BLI兔血浆中IL-6、IL-8、TNF-α的含量,通过抑制损伤导致的炎症反应,减轻早期BLI的损害。Chai等研究表明,西维来司钠通过抑制BLI大鼠中性粒细胞弹性蛋白酶活性,降低肺血管通透性和抑制TNF-α和IL-8的产生,从而发挥肺保护作用。
2) 地塞米松及乌司他丁 有研究显示,BLI大鼠伤后,支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞增加,而地塞米松治疗可明显减少中性粒细胞数。刘锐等研究表明,乌司他丁能降低中度烧冲复合伤大鼠血清IL-6、IL-8、TNF-α水平,抑制血管内皮细胞活化和降低急性炎症时毛细血管的通透性,对血管内皮细胞有保护作用。代尊强等研究表明,乌司他丁联合地塞米松对爆震伤所致急性肺损伤兔具有一定治疗作用,且疗效优于单用乌司他丁或地塞米松。 
6、间充质干细胞(MSC)治疗 
 MSC具有自我更新能力并且能够向多个不同方向分化,可在一定条件诱导下分化为多种细胞。已有研究显示,骨髓来源的MSC可以分化为肺泡Ⅰ型、Ⅱ型上皮细胞及Fb、肌Fb。MSC肺保护作用的主要机制是早期转分化为肺细胞,后通过旁分泌因子、免疫调节和减少液体渗出等来改善肺组织损伤情况。朱峰等采用MSC治疗烟雾吸入性损伤兔时观察到,MSC移植后的兔肺组织病理学变化较轻,肺泡结构更完整。Murakami等研究认为,MSC可在肺损伤局部通过旁分泌产生角质形成细胞生长因子,间接促进肺损伤的修复。角质形成细胞生长因子增强肺泡液体转运的功能与其改善肺泡血管屏障的通透性、维持肺泡血管屏障完整性是密切相关的。
7、其他治疗 
根据患者不同年龄、营养状况、检查结果,进行个体化全身综合治疗,初期选用广谱抗生素抗感染,后期根据药物敏感试验结果调整抗生素,保护和改善其他脏器功能。因BLI常发生于突发事件中,患者存在焦虑、恐惧不安等反应,早期应加强心理干预,积极与患者沟通,使患者情绪稳定,更好配合治疗。

预后

轻度肺爆震伤经积极治疗后预后良好;重度肺爆震伤往往有严重并发症如呼吸衰竭提示预后不佳。

预防

军事方面,部队人员要更多地了解关于爆震伤的相关知识;国家可根据爆炸物的物理和生物效应来改良轻型战术轮式车辆,通过加装防护性装甲来抵御火力打击、地雷袭击等,可有效防护爆炸物的冲击波,使战士在爆炸的环境中可更好生存;战士穿戴个人保护设备可减少贯通伤的危险,明显降低胸部受伤致死的风险;通过技术研发改造建筑从而提高爆炸时生存可能;借助高新科技,提供相关的有效实时数据用于判断威胁的趋势、告知预防和缓解战术、改进对作战伤员的救护措施。日常生活中在发生爆炸前,应尽快离开;如来不及躲避,可就地或在附近凹地处卧倒,且使足部朝向爆炸点,使自身处在扇形冲击波的死角区,最大限度减轻或免遭冲击波的损伤。

健康问答

  • 肺爆震伤如何选择氧疗?
    医生头像
    曾海 主任医师 重庆市北碚区中医院 - 重症医学科
    对于严重烧伤特别是吸入性损伤的患者,机体组织器官往往处于缺氧状态,为其选择恰当的氧疗方式合理氧疗尤为重要。 如合并一氧化碳中毒的...吸入性损伤患者,可适当提高吸入氧浓度,尽快改善组织缺氧,防止脑水肿的发生。对于中-重度中毒患者,若生命体征稳定,应立即进行高压氧治疗。下拉查看详情

参考资料

Toon MH, Maybauer MO, Greenwood JE, Maybauer DM, Fraser JF. Managementof acutesmoke inhalation injury. CriticalCare and Resuscitation 2010 Mar; 12(1):53-61..

.David J. Dries, MSE, MD. KeyQuestions in VentilatorManagement of the Burn-Injured Patient (Second of TwoParts). JBurn Care Res. 2009 Mar-Apr;30(2):211-20.

词条标签

权威编辑

医生头像

创建者:曾海

重庆市北碚区中医院 重症医学科

互联网医学百科

基于健康医疗大数据的全国家庭健康服务平台,欢迎广大医生参与加入医学词条的创建及优化!

词条统计

浏览次数: 1424

编辑历史: 2

最近更新:2017年11月27日 16:07

网友、医生言论仅代表其个人观点,不代表本站同意其说法,本站不承担由此引起的法律责任

微医提供平台支持 Copyright 2011-2017版权所有。  浙ICP备15034772号-2

浙公网安备 33048302000102号