③手术治疗。采用第一和 第三种方法者均为少数,多数采用第二种方 法。患儿早期经体位、饮食、药物、扩张术等 治疗后可获得满意效果,当保守治疗失败后 采取外科手术治疗,将胸腔胃还纳回腹腔膈 肌下水平,并将伴有狭窄的食管予以切除。
(二) 保守治疗 :
1.体位疗法。婴儿在晡乳时采取半坐 位,哺乳后轻拍背,避免头低位和水平位,保 持直立位或半坐偏右侧卧位,防止反胃呕吐。
2. 哏奶少貴多次,避免一次置过大,避 免饮用剌激性强、酸度大的饮料。同时注意 饮料温度,禁食冷饮。
3. 给予解痒药和止酸药。
4. 对有食管狭窄的患儿可行食管扩张 术,必要时可反复进行。
(三) 手术
1. 手术适应证与禁忌证
(1) 适应证
① 经保守治疗半年或丨年后呕吐症状无 好转,出现营养障碍,影响发育者。
② 并发食管炎、溃疡出血,经保守治疗无 效,出现贫血。
③ 继发食管狭窄引起吞咽困难,经扩张 治疔无效,严重影响生活质量。
④ 急性出血,经保守治疗无效,出现休克体征时,可行急诊手术
⑤ 由于误吸造成反复呼吸系感染。
(2) 禁忌证
① 由于持久返流呕吐,造成患儿营养缺乏、消瘦,低蛋白的不能承受此手术,危险性 大,易出现吻合口瘘、但也不是绝对禁忌证,©继发呼吸系感染的患者,不宜立即手 术,一定要在感染被控制、体温恢复正常、炎 症消退后再手木。
2. 术前准备 患儿在手术前要给予良好的内科治 疗,纠正由于长期呕吐造成的体液丢失,水电 解质央衡尽量补足营养以利于安全渡过术后短期禁食所造成的营养不足。贫血的要适 量输血,并发呼吸系感染的用有效抗生素控制炎症::
(2 )术前3 天口服灭滴灵,术前一天晚进流食,于术当天凌晨下胃管,用温盐水洗胃, 保留胄管,口服或经胃管注人链霉素。应当 注意的是洗胃时必须把胃内容物和胃内气体 一并抽干净,这点对返流较重者尤为重要,可 以避免术间挤压胃体时使胃内容物溢出污染 手术,也避免胃胀气遮盖手术野,妨碍手术操 作。也不至于发生麻醉诱导和插管时由于返 流而造成的误吸,
(3) 术前肌肉注射阿托品类药物以抑制 腺体分泌,减少或避免口腔分泌物流人呼吸 道,影响呼吸道通气和引起湿肺。
(4) 如考虑手术可能使用结肠,术前应了 解冇评结肠疾病史,如腹泻、便血、枯液便,腹 痛等,必要时行结肠造影。术前3d开始进少 渣饮食服新莓素,每曰4次,用以减少肠 迫细菌繁还应口服维生素K,每曰3次„ 每晚高位灌肠一次。术前一日晚口服液体石 蜡少许或蓖麻油,术日晨清洁灌肠。
(5) 人手术室前插尿管,以随时观察尿 蛩,控制和调整输液速度,纠正电解质紊乱。
3. 手术方法
(1) 肠段间位移植术。
① 切除狭窄段食管;
② 取一段带蒂空肠或结旸,近端与食管 胃交界处吻合^注意移植肠段一定要取顺蠕 动方式);
③ 幽门成形米;
④ 双俩迷走神经切断。
这种手术方法可恢复食管和胃的正常解 剖位置,利用移植肠段弥补短食管长度不足, 使胃还原到腹腔。另外利用肠段的蠕动形式 和分节性收缩,替代食管下贲门括约肌的功 能。可以预防胃液的返流。幽门成形可以加 速胃的排空。迷走神经切断是为了减少胃酸分泌。综合以上措施可以达到防止消化性食 管炎和消化性移植肠段炎的发生。
(2) Collis胃成形术:术前两周需扩张狭 窄的食管,乎术方法简要如下:
① 取左侧胸腹联合切口,或左第6肋间 后外侧切口进胸。
② 游离下段食管,离断胃短动脉及胃左 动脉分支,沿胃小弯自上而下切开胃底,长约4~5cm切缘全层和浆肌层 两层缝合,注意缝合成形后的小弯侧胃管与食管粗细大致相等。
③ 成形的胃底与胃管缝合数针。
④ 成形的胃底顶端与膈肌固定两针。此手术是用新作成的胃管延长了短食 管,形成了一段够长的食管雄段,但单纯此手术的远期效果不理想,于是有人在此手术的 基础上附加了 Nissen或Belsey手术,成了切 开式 Collis-Nissen 手术和 Collis-Belsey 手术。
(3) 食管切除胃食管吻合包埋缝缩术
① 切除狭窄段食管。
② 食管胃吻合。
③ 吻合口套人,用胃壁包埋吻合口长约 3 ~4cm。这种方法是最常用的,其抗返流结构在 锥形瓣的活瓣作用。因此套入的瓣一定要足 够长,同时最好行分层吻合,即肌层与肌层, 粘膜层对粘膜层两层吻合,使粘膜对拢整齐, 有效地防止瘢痕挛缩。此方法简单,仅作胸 部切口,较Coiiis胸K联合切口损伤小,对于 治疗先夭性短食管合并食管狭窄,防止返流 性食管炎效果良好。