老年人院内获得性肺炎

院内获得性肺炎(hospital一acquired pneumona,HAP)是指病人住院48~72小时之后获得的下呼吸道感染,主要指肺炎,亦包括化脓性气管支气管炎、肺脓肿等。

别名：老年院内获得性肺炎老年人医院性肺炎 senile hospital-acquired pneumonia

英文名：

发病部位：肺

就诊科室：老年病科呼吸内科

症状：胸痛鼻塞咳嗽反射呼吸困难

多发人群：老年住院患者

治疗手段：药物治疗

并发疾病：肺水肿缺氧性脑病(肺性脑病) 急性心肌梗死

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

本病最常见的病原体为革兰阴性杆菌,包括肺炎克雷白杆菌、假单孢菌属如绿脓杆菌、肠大杆菌以及金黄色葡萄球菌等,较少见的为其它肠道阴性杆菌、嗜血流感杆菌、肺炎链球菌、厌氧口腔菌丛、嗜肺军团杆菌、病毒、曲菌。免疫抑制者可有卡氏肺抱子虫等。霉菌中强调的是免疫抑制者住院后可引起曲菌的暴发感染。病毒约占1——5%,一半以上为成人,常为疱疹病毒,小儿则以呼吸道合胞病毒为主。流感病毒也是一种危险的感染病原体。
在院内,病原体进人肺部途径大体有4条:

①空气吸人;

②吸人含菌的口咽部分泌物或经污染器材如气管插管,超声雾化等而感染;

③病原体从邻近器官直接蔓延至肺,

④身体其他部位感染灶经血流至肺。在空气消毒或通风良好及器材消毒完善的医院中,可能口咽部含菌分泌物的吸入成了获得性肺炎的一条主要传染途径。然而在通风不佳,消毒隔离差的医院,传染途径则很复杂。空气传染也比较重要。

病因

1.影响机体防御功能的因素：老龄是本病的首要危险因素。据周素静等报道，60岁及以上者占85%，其次为患有中、重度基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、氮质血症、营养不良、长期住院，吸烟、严重创伤、败血症、昏迷、院外感染等，近期有多器官功能障碍的患者尤为高危。
2.医源性危险因素：气管插管和(或)机械通气、支气管镜检、胸腹部手术、体内留置胃管，近期使用广谱抗生素、预防性使用H2受体阻滞剂及制酸剂、免疫抑制剂(如糖皮质激素、抗肿瘤化疗等)均为本病发病的危险因素。另医护人员及医疗器械消毒不严(如呼吸机设备消毒不严、呼吸机管道更换不及时，吸痰的无菌操作不规范等)均可导致本病的发生

检查

1.血常规：外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上，并伴有核左移，细胞内可见中毒颗粒；老年体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高；肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎白细胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集试验阳性；军团菌肺炎可有肝酶升高、血钠降低；血小板计数降低应警惕弥漫性血管内凝血可能，应作进一步检查；贫血提示合并慢性疾病或支原体感染可能。
2.血电解质及肝、肾功能检查等：全面评估病情，及时发现机体内环境紊乱和多脏器功能障碍的出现，及时采取相应抢救措施具有十分重要意义。
3.病原学检查：对于病原学检查，HAP的要求比CAP更严格。应遵循以下原则：

①除呼吸道标本外常规做血培养2次和胸腔积液（合并胸腔积液时）。

②呼吸道分泌物培养尤须重视定量或半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。

③在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、伊氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒）的检查。

④为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。

⑤在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。

⑥不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。
4.X线检查：胸部X线片示病变多发生在两肺中、下野的内、中带，支气管及周围间质炎症。表现为肺纹理增多，增粗和模糊，小叶性渗出与实变，表现为沿肺纹理分布的模糊斑片阴影，密度不均，密集的病变可融合成较大的片状，亦可累及多个肺叶。但患者发病初期，特别是病人处于脱水或白细胞减少情况下，胸片可能是正常，通常在纠正脱水24h之后，胸X线片可见新的浸润病灶。

5.肺CT检查：CT往往可以早期发现病变。细菌性肺部感染的CT影像主要表现为两下肺基底段之多灶性炎性病灶，病变多为斑片状、结节状、块状及不规则状影像，部分病灶可互相融合，间有小空洞或蜂窝状改变，亦可见支气管扩张影像。当发生真菌性肺炎时，CT影像主要表现为单发或多发之绒毛状炎性肿块、结节及晕环征，其周围为低密度区，CT值较病灶中心为低，但高于正常肺CT值。

诊断

中华医学会呼吸病学分会1999年制定的HAP诊断标准，基本同1999年美国召开肺炎会议对HAP制定的诊断标准。
(1)新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸疾病症状加重，并出现咳脓性痰，伴或不伴有胸痛；
(2)发热；
(3)肺实变体征和(或)听诊闻及湿哕音；
(4)白细胞>10×10^9/L，或<4×10^9/L，伴或不伴核左移；
(5)胸部X线片示肺部浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液；
(6)起病时间、地点符合肺部感染。
以上(1)一(4)项任意一项加上第(5)、(6)项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿，肺血栓栓塞症、呼吸窘迫综合征等疾病者，可建立HAP的诊断。
美国胸科协会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)共同颁布的医院内获得性肺炎(HAP)新指南，认为：HAP的诊断应包括临床诊断及病原学诊断。肺部浸润影加两项临床表现(发热、白细胞增高、脓性痰)，诊断HAP的敏感性达69%，特异性达75%；如果需要所有临床表现均满足，会使敏感度下降造成漏诊，因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床标准。

治疗

包括抗感染治疗、呼吸治疗如吸氧和机械通气、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等，以抗感染治疗最重要。"临床经验"是最初确定用药方案的主要依据。
1.免疫功能抑制、慢阻肺或ICU患者，绿脓杆菌肺炎较为多见，治疗应包括对其有杀灭作用的抗菌药物如青霉素类的哌拉西林和替卡西林、第三代头孢菌素的头孢他啶和头孢哌酮、其他β-内酰胺类的亚胺配能和氨曲南、氨基糖甙类如阿米卡星和氟喹诺酮类如氧氟沙星和环丙沙星等。
2.大面积烧伤或严重创伤并发NP，金葡菌感染常见，选药时应加用苯唑西林或第一代头孢菌素；如为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），应选万古霉素。病情笃重或发展迅速者，所选药物以对革兰阳性和阴性细菌均有杀灭作用的广谱抗生素为宜。
3.器官移植服用环孢霉素期间出现NP而细菌和真菌检查阴性时，应怀疑卡氏肺孢子虫感染可能，经验性治疗可采用复方磺胺甲恶唑或戊烷脒。

预后

本病站院内肺部感染首位，有的地区有继续升高的趋势，病死率达50%。

预防

(1)加强对医护人员进行医院感染预防措施的教育。
(2)严格执行无菌操作制度，强调医护人员的选手观念，减少接触传播。
(3)注意口腔卫生，根据口腔pH值选择口腔护理液，以减少口腔细菌的定植。
(4)尽量减少侵入性管道的留置如胃肠管道、气管插管等，尽量减少机械通气的时间、减少镇静剂的使用，加快脱机能减少HAP的发生。
(5)多次使用的呼吸器械，每次使用后要进行彻底的清洁和消毒。
(6)呼吸机管道每7d更换一次。知，防止管道中的冷凝水的反流。
(7)尽量吸尽声门下方、气管导管气囊上方的分泌物，防止流入下呼吸道。
(8)患者取半卧位，床头抬高3O°，可减少误吸，进而减少HAP的发生。
(9)对脑卒中、或ICU的患者不常规使用H2受体拮抗剂及制酸剂预防上消化道出血。
(1O)合理使用抗菌药物，不常规局部或全身用抗菌药预防HAP，选择性胃肠道及口咽部去污染可减少某些患者HAP的发生。
(11)术前两周戒烟，COPD患者术前吸入支气管扩张剂、口服祛痰药以净化呼吸道，同时要按要求做好术前禁食水及胃肠道准备工作。
(12)术前指导患者深呼吸运动及有效咳嗽训练，以便术后运用，可预防肺不张及HAP。