小儿重症肌无力

重症肌无力是对突触后乙酰胆碱受体的自身免疫所致，由于神经-肌肉接头间传递障碍引起的疾病。，小儿重症肌无力在临床上分型为三种：儿童型、短暂性新生儿型，先天型。

英文名： myasthenia gravis，MG

发病部位：局部或全身

就诊科室：小儿神经内科

症状：上睑下垂，球部肌肉无力，四肢躯干肌肉无力，晨轻暮重

多发人群：儿童

治疗手段：抗胆碱酯酶药物治疗，激素免疫抑制治疗，手术、放射治疗

并发疾病：重症肌无力

是否遗传：是

是否传染：否

疾病知识

症状

（1）新生儿一过性重症肌无力：仅发生在母亲患MG的新生儿。患儿球部肌肉麻痹，表现为呼吸及吞咽困难，有低弱的哭声，面部肌肉无力，其全身肌肉张力下降，丧失拥抱反射，严重者会呼吸衰竭而死亡。

（2）先天性肌无力综合征：认为是伴常染色体遗传。胎儿时期胎动弱，患儿出生后可观察到上睑下垂，眼外肌无力，血清检查可见nAchR-Ab显示阴性。患儿有低弱的哭声，喂养有困难。

（3）少年时重症肌无力：急性或隐匿性发病。临床常见发病于急性发热性疾病，血清检查可见nAchR-Ab显示阳性。根据临床表现可以分为几种亚型：i.眼肌型：眼睑下垂、复视、斜视、眼球运动受限，发生率较高。ii.球型：患者咽下、咀嚼发音等机能障碍。iii.全身型：全身肌无力，肌肉张力下降。

病因

（1）遗传因素:极少数有家族史，先天性疾病，与自身免疫反应无关，但并不明显

（2）自身免疫：目前原因尚不明确。根据临床调查研究，MG被认为是一种体液介导的、细胞免疫参与的自身免疾病。其可能的机制为：

①改变ACh与AChR结合的离子通道：

②通过封闭抗体的作用；

③加速了AChR的降解；

④补体介导性溶解作用。

（3）胸腺异常：大多数的MG患者有胸腺异常。有观点认为胸腺肌样上皮细胞表面存在AChR，在病毒感染和特定的遗传因素影响下，自身免疫耐受机制受到损害，产生AChRAb，并经分子模拟和交叉免疫反应，引起神经肌肉接头损害，导致MG。

检查

(1)肌无力试验:患儿活动症状肌群, 见肌肉活动能力逐渐减弱。

(2)肌电图检查:持续用力时, 出现渐减波, 波幅与频率逐渐减低。

(3)肌肉活体组织检查: 对个别诊断困难的患者可作肌肉活体组织检查，若神经肌肉接头处突触后膜皱襞减少，平坦，突触上的nAChR数目减少则可确诊MG。　

(4)新斯的明试验 :肌注或静注腾喜龙，患者常出现明显疗效，5min作用消失则为阳性。

(5)电刺激反应：用电流反复刺激受累肌肉，现象同肌无力试验　　

(6)胸腺影像学检查：检查是否存在胸腺异常。

诊断

（1）确定是否重症肌无力：主要根据病史，典型的临床特点即可确诊。必要时配合检查：疲劳实验(Jolly实验)、抗胆碱酯酶实验、神经重复频率刺激实验和单纤维肌电图检查、血清nAChRab的检测和肌肉活体组织检查

（2）确定是否合并胸腺瘤：儿科病例8.4%合并胸腺增生，2.2% MG合并胸腺瘤，肿瘤常位于前上纵隔，除表现肌无力，一般无占位病变的症状和体征，易漏诊。

（3）确定有无其他并存症：如类风湿关节炎，甲亢，溶血性贫血，多发性肌炎或多发性硬化，系统性红斑性狼疮等，有相关疾病的病史，症状和体征，可以查出相应的免疫生化检验异常。

（4）肌无力危象的诊断：

i.肌无力危象：由于重症肌无力疾病本身加重，神经-肌肉接头传导障碍，呼吸肌严重无力而引起的呼吸困难，肌无力危象病例中常有反复感染，精神创伤或不规则用药史。

ii.胆碱能危象(cholinergic crisis)：由于患者使用胆碱酯酶抑制剂过量，造成突触后膜持续去极化，无法进行复极化，而导致的呼吸肌无力状态。鉴别困难时可以进行腾喜龙试验，用药后症状改善则为肌无力危象,反之则为胆碱能危象。

iii.反拗性危象：又称无反应性危象，表现为对胆碱酯酶抑制剂完全无反应，在重症肌无力危象中偶尔可见，具体机制不详。

鉴别诊断

i.MG急性肌无力应与其他急性瘫痪疾病鉴别 i.周期性瘫痪（夜间发病，醒来时发现四肢无力，发病时血钾低，心电图出现U波，补钾治疗有效。）

ii.脊髓炎(发热、横截型感觉障碍、上运动神经元型瘫痪、排尿障碍)。

iii.急性炎症性脱髓鞘多发神经根病（发热或腹泻，肢体瘫痪外，尚有神经根牵拉痛，脑脊液有蛋白-细胞分离） MG慢性肌无力需要和以下疾病鉴别包括：肌营养不良(有家族史的翼状肩胛，腓肠肌假肥大，血肌酶升高，）、线粒体肌病（血液中乳酸升高，线粒体异常，肌肉组织产生红边纤维）、多发性肌炎（肌肉组织有炎症，肌肉疼痛）、动眼神经麻痹(区别于瞳孔散大，眼球运动受限，见于神经炎或颅内动脉瘤）、糖原贮积病（有家族史的Ⅱ型患者，缺乏酸性麦芽糖酶，PAS染色可见糖原积累）、运动神经元病（早期表现鉴别困难，若出现锥体束征、肌萎缩等则易于区分）。

治疗

（1）抗胆碱酯酶药：:常用药物包括溴新斯的明(neostigmine)、嗅吡斯的明(pyridostigmine)等。不宜长期单独应用，长期使用会产生依赖性，滥用胆碱酯酶抑制剂，阻碍AchR修复。配合使用辅助药物如氯化钾、麻黄碱等。忌用对神经-肌肉传递阻止的药物，如各种氨基糖苷类的抗生素、普鲁卡因胺、普萘洛尔(心得安)、氯丙嗪以及各种肌肉松弛药。　　

（2）免疫抑制药：肾上腺皮质激素、皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢素等

（3）胸腺切除：属于基本疗法。适于激素治疗无明显疗效者、激素治疗1年以上停药后症状复发者。于疾病的最初数年手术效果较好。　　

（4）血浆置换：用于病情缓解，和抢救危象，必须配合后续治疗。

（5）接种人血丙种球蛋白：治疗病情严重全身型MG患者，迅速扭转危象，必须配合后续治疗

（6）肌无力危象及胆碱能危象的治疗：立即进行气管插管或气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸，判断危象类型，兵对症处理。肌无力危象时应用足量抗胆碱酯酶药物，胆碱能危象时则要停用抗胆碱酯酶药。注意保持气道护理的无菌操作、呼吸道通畅、防止肺部并发症的发作。　　

（7）放射治疗：能抑制胸腺组织的增生和有关淋巴细胞的功能。如果在胸腺切除术有禁忌症时，可用钻照射胸腺。