反流性食管炎
胃食管反流是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，分为生理性和病理性2种。
疾病知识
症状
(1)胸骨后烧灼感或疼痛：为本病的主要症状，多在进食后1小时左右发生，平卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发。
(2)反酸：多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。
(3)咽下困难：初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现问歇性 咽下困难。后期则可由于食管瘢痕肜成狭窄．烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。
(4)严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血，多为慢性少量出
血。后期或大量出血均可导致缺铁性贫血。
病因
本病通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管黏膜的结果，而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和食管下端括约肌功能失调；本病患者多伴有胃炎。滑动型食管裂孔疝因常致食管下端括约肌和幽门功能失调而易并发本病；十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍，
故并发本病也较多。新生儿及婴幼儿在发育过程中，因有食管下括约肌功能不良而发生反流，肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃内压增高以及烟酒药物等因素均可诱发该病。
检查
1)内镜检查
内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管的严重程度和有无并发症。内镜见到反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎时不能排除胃食管反流病。
2)24h食管pH值监测
一般认为，正常食管内pH值为5．5～7．0，当pH值<4时被认为是酸反流指标。
3)食管吞钡x射线检查
该检查对诊断反流性食管炎的敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者进行检查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。严重反流性食管炎者客观发现阳性x射线征。
4)食管滴酸试验
在滴酸过程中，出现胸后疼痛或胃灼热的患者为阳性，且多于滴酸的最初
15 min内出现，表明有活动性食管炎存在。
5)食管测压
食管下端括约肌静息压为1．3～4 kPa(10～30 mmHg)，如食管下端括约肌压<
0．8 kPa(6 mmHg)易导致反流。对于胃食管反流病，当内科治疗效果不好时，此法可作为辅助性诊断方法。
诊断
(1)反流性食管炎一般病史较长，从数月至数年甚至数十年，有时会引起吸人性肺炎。
(2)胃镜检查可以直接观察病变部位、程度、范围，还可以观察反流的类型、出现的频率，以及反流是酸还是胆汁，组织学活检还可以确定有无Barrett食管。
(3)食管造影可以观察有无反流、狭窄，以及有无合并裂孔疝。
(4)食管测压及pH测定可以客观的反映食管运动、反流的频率及程度。
治疗
(1)内科治疗
目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。
1)一般治疗
①饮食结构及生活方式调整，睡前6 h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。
避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。
②在清醒状态下最有效的体位为直立位和坐位，睡眠时保持右
侧卧位，睡眠时抬高床头20—30 cm，以促进胃排空，减少反流频率及反流物吸入。
③肥胖患者应减轻
体重，可减少腹内压及反流。
2)药物治疗包括促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、黏膜保护剂。
a.促进食管和胃的排空
①多巴胺拮抗剂：此类药物能促进食管、胃的排空，增加食管下端括约肌的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(胃复安)和多潘立酮(吗丁啉)，均为10～20 mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者若剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期服用
时亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。
②西沙必利：通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。每次10～20 mg，每天3～4次，几乎无不良反应。
③拟胆碱能药：乌拉胆碱能增加食管下端括约肌的张力，促进食管收缩，加快食管内酸
性食物的排空以改善症状，每次25 mg，每天3～4次。本品能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。
b.降低胃酸
①制酸剂可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内容物对食管黏膜的损伤。碱性药物本身也具有增加食管下端括约肌张力的作用。氢氧化铝凝胶每次10～30 ml及氧化镁每
次0．3 g，每日3～4次。藻朊酸泡沫剂含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止
胃内容物的反流。
②组胺H：受体拮抗剂：西咪替丁每次200 mg，每日3～4次；呋硫硝胺每次150 mg，每日2次；法莫替丁30 mg／d。疗程均为6～8周。该类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。
上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍。
③质子泵抑制剂：该类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶，如奥美拉唑20mg/d；兰索拉唑30 mg／d，即可改善其症状。
c.联合用药促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用时有协同作用，能促进食管炎的缓解。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H：受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。
(2)外科治疗
1)目的修补疝裂孔、抗反流、纠正食管狭窄。
2)适应证
①食管旁裂孔疝；
②裂孔疝合并有反流性食管炎，症状反复发作或出现并发症经内科
治疗无效；
③反流性食管炎已出现严重并发症，如反复呼吸道炎症、食管溃疡、出血、瘢痕性狭窄；
④巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者。
3)方法
①食管旁裂孔疝可行疝的修补，同时应行抗反流手术，以免术后发生反流；
②解除食管狭
窄的治疗先经扩张治疗，如无效者须手术治疗；
③食管不可逆的病变应手术切除病变食管。
预后
去除诱因后需从控制症状和预防并发症方面来维持治疗，
药物控制不佳时可考虑手术治疗。
预防
①忌酒戒烟，尼古丁可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重反流，乙醇不仅
能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一；
②注意少量多餐，吃低脂
饮食，可减少进食后反流症状的频率，相反，高脂肪饮食可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内
容物反流；
③晚餐不宜吃得过饱，避免餐后立刻平卧；
④肥胖者应该减轻体重，因为过度肥胖者腹腔压力
增高，可促进胃液反流，特别是平卧位更严重，应积极减轻体重以改善反流症状；
⑤保持心情舒畅，增加
适宜的体育锻炼；
⑥就寝时床头整体宜抬高10～15 cm，对减轻夜间反流是个行之有效的办法；
⑦尽量
减少可增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等；
⑧应在医生指导下用药，避免乱服药
物而产生的不良反应。
健康问答
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