小儿结核病
结核病（tuberculosis）是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。
疾病知识
症状
1、原发性肺结核
临床表现轻重不一，大多数患儿没有症状，往往因体检或其他疾病做X线检查时发现。部分患儿有下列表现。
1）结核中毒症状 较大小儿，表现为缓慢起病，有不规则的发热、乏力、纳差、盗汗、消瘦等。婴幼儿及症状较重者，表现为起病急，以高热起病，但一般情况尚好，2-3周之后转为低热，出现其他结核中毒症状。
2）肺部表现 症状轻，轻微的干咳。体征不明显：肺部体征与肺内病变不一致，体征少，但肺内病变可以较重。
3）压迫症状 当支气管淋巴结增大明显时，可产生一系列压迫症状。如果压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管可引起肺气肿、肺不张；压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。
4）肺外表现 有的患儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等结核感染高敏反应的表现。
5）其他 有的患儿伴有浅表淋巴结不同程度增大。
2、结核性脑膜炎起病缓慢，根据典型的临床表现，病程大致可分为早、中、晚三期。
1）早期（前驱期）持续1～2周。可有不规则的发热、纳差、盗汗、消瘦等结核中毒症状。有性格改变，如原本活泼的小孩变得少言、懒动、不哭不闹、多睡；原本安静的小孩变得哭吵不安、失眠、易激惹、发脾气，虽然此症状常常不典型，但是早期结核性脑膜炎的一个重要症状。亦可伴有轻微、间歇性头痛呕吐。此期脑脊液已有改变。
2）中期（脑膜刺激期）持续1～2周。结核中毒症状加重，患儿消瘦更明显。颅内压增高突出，表现为剧烈持续性头痛，频繁喷射性呕吐，轻度意识障碍（嗜睡或烦躁不安及两者交替），惊厥：此时惊厥持续时间较短，抽后神志可恢复；脑膜刺激征阳性：颈阻阳性，克氏征阳性、布氏征阳性；脑神经损害：最常见者为面神经瘫痪（Ⅶ），其次为动眼神经（Ⅲ）和展神经（Ⅵ）瘫痪。其他有偏瘫：由于脑血管闭塞性动脉内膜炎所致；自主神经功能紊乱：出汗、便秘、肌肉震颤、皮肤红色划痕等。此期脑脊液变化明显。
3)晚期（昏迷期）持续1～3周。极度消瘦、极度衰竭，呈恶病质。从中期的嗜睡发展到昏睡、浅昏迷甚至深昏迷。频繁顽固性惊厥，呈阵挛性或强直性惊厥，甚至出现去皮质强直或角弓反张。水、盐代谢紊乱，主要表现为顽固性的低钠血症、低钾血症。晚期结核性脑膜炎患儿发生脑疝，出现中枢性呼吸衰竭，循环衰竭而死亡。整个结核性脑膜炎的自然病程为3～4周，如不给予有效治疗，病死率100%。
病因
1882年，Koch（德国人）在结核病人痰中发现一种杆状细菌（被称作结核杆菌），该菌属分枝杆菌属，又称为结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis）。可分四型，即人型、牛型、鸟型和鼠型，对人致病的主要类型为人型和牛型。结核杆菌为革兰阳性菌，染色后能抵抗盐酸和乙醇脱色，故又称为抗酸杆菌。结核杆菌为需氧菌，对干燥、酸、碱、自然环境抵抗力强，阴凉环境，干燥痰中结核菌可长时间存活（6～8个月），并具毒力。但在液体中加热至62～63℃约15分钟或煮沸1分钟、紫外线照射和日晒下数小时即可被杀死，一般化学消毒剂如：75%乙醇作用数分钟、5%苯酚和2%甲酚皂溶液处理2～14小时可被杀死。
检查
1.结核菌素试验 是判断结核感染的早期特异性诊断方法。小儿感染结核杆菌后4～8周，该反应呈阳性反应。
2.外周血象 急性期白细胞总数增高（10～20）×109/L，伴有中性粒细胞增高（核左移，可见中毒颗粒），淋巴细胞减少和单核细胞增多。好转时，白细胞恢复正常，淋巴细胞增加，嗜酸性粒细胞增高。
3.结核杆菌检查 从痰液，清晨空腹胃液、脑脊液和浆膜腔积液中找到或培养出结核杆菌是病原学确诊的依据。
4.免疫学及分子生物学诊断
①采用ELISA法检测患儿血清、脑脊液和浆膜腔积液中的结核杆菌抗体；②采用核酸杂交、聚合酶链反应（PCR）检测结核杆菌核酸片段，方便快捷，有辅助诊断价值。
5.红细胞沉降率 大多数红细胞沉降率加速，一定程度上反应结核病的活动性。
6.影像学检查
①X线检查：摄正侧位胸片，有助于检出结核病灶的部位、范围、性质、类型和疾病活动、进展情况；治疗后复查有助于观察治疗效果，有助于鉴别结核与肺部其他病原体引起的感染；
②计算机断层扫描（CT）或磁共振（MRI）：CT或MRI有助于发现隐匿结核病灶，对肺结核的诊断与鉴别诊断有意义，对肺外结核亦有辅助诊断价值。
7.纤维支气管镜检查 直接观察病变情况，并可行组织检查，并可见支气管灌洗液作病原学检查（如结核培养等）。
8.周围淋巴结穿刺液涂片检查 可发现结核特异性病变（如结核结节、干酪样坏死），有助于结核病的诊断与鉴别诊断。
9.肺穿刺或胸腔镜取肺组织检查 病理学和病原学检查，有助于疑难病例的诊断。
诊断
本病诊断包括发现病灶，判断病灶性质、范围、是否具有活动性和是否排菌。
1.病史
①结核病接触史：年龄愈小，意义愈大，应特别注意开放性结核病接触史，对诊断有重要意义；②结核中毒症状：有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等；③结核过敏表现：如结节性红斑、疱疹性结膜炎等；④急性传染病史：特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功能暂时降低，致使体内隐伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核病的诱因；⑤接种史：仔细询问接种时间、次数、接种是否成功，应仔细检查患儿有无卡介苗接种后瘢痕。
2.结核菌素试验
是判断结核感染的早期特异性诊断方法。小儿感染结核杆菌后4～8周，该反应呈阳性反应。
（1）方法 于左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内注射1:2000稀释液0.1ml（含5个结核菌素单位）的纯蛋白衍化物（purified protein derivative, PPD）使之形成直径为6～10mm的皮丘，注射后48～72小时观察结果。对有结核接触史、结核过敏现象（疱疹性结膜炎、结节性红斑）等，宜从含1个结核菌素单位稀释液开始皮试，避免局部或病灶的强烈反应。
（2）结果判定 测定局部硬结的直径（皮肤红斑不应加以测量），取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。硬结平均直径不足5mm为阴性，≥5mm为阳性（+）；10～19mm为中度阳性（++），≥20mm为强阳性（+++），局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（++++）。
（3）临床意义
1）阳性反应：
①接种卡介苗4～8周后，通常为（+），硬结持续时间2～3日；
②年长儿无明显临床症状，PPD（+），提示既往感染（不一定有活动病灶）；
③婴幼儿（尤其是未接种卡介苗者），PPD（+），提示体内有新病灶，年龄越小，提示体内有活动性病灶的可能性越大；④PPD（++）或（++）以上，提示体内有活动性结核病灶；
⑤PPD由阴性转为阳性，或硬结直径比原来增大6mm以上，提示有新近感染。
2）阴性反应：
①未感染结核杆菌，需接种卡介苗；
②结核变态反应前期（初次感染结核杆菌4～8周内）；
③假阴性：由于患儿营养不良、免疫功能低下或受抑制（如重症结核、急性传染病或使用免疫抑制剂期间）、患原发或继发性免疫缺陷病等所致；
④技术误差或PPD试剂过期。
治疗
1.一般治疗
营养支持，选用易消化、富含蛋白质和维生素的食物；结核中毒症状明显及衰弱者应卧床休息；选择阳光充足、空气流通的居住地；避免传染麻疹、百日咳等疾病。
2.抗结核药物
①治疗目的：杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散；
②治疗原则：早期治疗、足够剂量、联合用药、规律用药、全程治疗、分段治疗。
（1）目前常用的抗结核药物可分为两类
1）杀菌药物：
①全杀菌药为异烟肼（isoniazid, INH）和利福平（rifampin, RFP）。对细胞内外处于生长繁殖期的细菌及干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有杀灭作用，且在酸性和碱性环境中均能发挥作用；INH在小儿体内为快代谢型，因此小婴儿的用量15～20mg/（kg·d）比小儿用量大10～15mg/（kg·d）。
②半杀菌药为链霉素（streptomycin, ）和吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA）。能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌，能渗入胸膜腔和腹膜腔，有杀菌效果，也能渗入脑脊液，但不能达到有效杀菌浓度；PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌，可全身广泛分布，也容易渗入脑脊液。
2）抑菌药物：乙胺丁醇（ethambutol, EMB）和乙硫异烟胺（ethionamide, ETH）与其他抗结核药物合用，延缓耐药菌株的产生。
（2）针对耐药菌株的几种新型抗结核药
1）老药的复合剂型：如Rifamate（内含INH 150mg和RFP 300mg）；Rifater（内含INH, RFP和PZA）等。
2）老药的衍生物：利福喷丁（rifapentine）是一种长效利福霉素的衍生物，对利福霉素以外的耐药结核分枝杆菌有较强的杀菌作用。
3）新的化学制剂：力排肺疾（dipasic）是一种独立合成的新抗结核药，是耐受性较好的INH类制品，可延迟INH的抗药性。
4.化疗方案
（1）标准疗法 一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9～12个月。
（2）两阶段疗法 用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。
①强化治疗阶段：联用3～4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3～4个月。短程疗法时一般为2个月。
②巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达12～18个月；短程疗法时，一般为4个月。
（3）短程疗法 为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、细胞外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选用以下三种6个月短程化疗方案：
①2HRZ/4HR（数字为月数，以下同）；
②2SHRZ/4HR；
③2EHRZ/4HR。若无PZA则将疗程延长至9个月。
预后
儿童结核早发现，合理化疗多预后良好。
预防
1.控制传染源，切断传播途径
小儿结核病主要传染源为结核杆菌涂片阳性者，早期发现、隔离和治疗该类病人是预防小儿结核病的关键。
2.接种卡介苗
是预防小儿结核病的有效措施。我国计划免疫要求所有符合接种条件的新生儿均需接种卡介苗。但以下小儿禁忌接种卡介苗：
①急性传染病恢复期；
②先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病者；
③接种注射部位有湿疹或患全身性皮肤病者；
④结核菌素试验阳性者。
3.预防性化疗
（1）目的 预防小儿活动性肺结核；预防肺外结核病发生；预防青春期结核病复发。
（2）适应证
①与开放性肺结核病人密切接触者；
②3岁以下婴幼儿为接种卡介苗且结核菌素试验阳性者；
③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；
④结核菌素试验阳性，伴有结核中毒症状者；
⑤结核菌素试验阳性，新近患麻疹或百日咳等传染病者；
⑥结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。
（3）方案 INH10mg/（kg·d），≤300mg/d，疗程6～9个月；或INH+RFP，剂量均为10mg/（kg·d），≤300mg/d，疗程3个月。
健康问答
-
结核的传播途径？
呼吸道飞沫为主要传播途径，结核杆菌亦可通过消化道摄入而感染，或者通过皮肤伤口引起感染。
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