老年人心力衰竭
心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群。
疾病知识
症状
老年人心衰的症状，分为急性心衰和慢性心衰。
1.急性心力衰竭（1）早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。
（2）急性肺水肿 起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。
（3）心源性休克
1）低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
2）组织低灌注状态
1）低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
2）组织低灌注状态
①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；
②心动过速>110次/分；
③尿量明显减少（<20ml/h），甚至无尿；
④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
3）血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。
（4）代谢性酸中毒和低氧血症
2.慢性心力衰竭
（1）左心衰的症状和体征 大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一患者可能存在多种疾病。呼吸困难是左心衰最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为骨骼肌血供不足的表现。严重心力衰竭患者可出现陈-施呼吸，提示预后不良。查体除原有的心脏病体征外，还可发现左心室增大、脉搏强弱交替，听诊可闻及肺部啰音。
（2）右心衰的症状和体征 主要表现为慢性持续性淤血引起的各脏器功能改变，患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生的，可能未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。查体除原有的心脏病体征外，还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。
（3）舒张性心力衰竭的症状和体征 舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下（LVEF>40%～50%），心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显，随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。
3）血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。
（4）代谢性酸中毒和低氧血症
2.慢性心力衰竭
（1）左心衰的症状和体征 大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一患者可能存在多种疾病。呼吸困难是左心衰最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为骨骼肌血供不足的表现。严重心力衰竭患者可出现陈-施呼吸，提示预后不良。查体除原有的心脏病体征外，还可发现左心室增大、脉搏强弱交替，听诊可闻及肺部啰音。
（2）右心衰的症状和体征 主要表现为慢性持续性淤血引起的各脏器功能改变，患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生的，可能未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。查体除原有的心脏病体征外，还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。
（3）舒张性心力衰竭的症状和体征 舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下（LVEF>40%～50%），心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显，随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。
病因
1.基本病因几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。
2.诱发因素在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下：
（1）感染 如呼吸道感染，风湿活动等。
（2）严重心律失常 特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。
（3）心脏负荷加大 妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。
（4）药物作用 如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。
（5）不当活动及情绪 过度的体力活动和情绪激动。
（6）其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。
（1）感染 如呼吸道感染，风湿活动等。
（2）严重心律失常 特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。
（3）心脏负荷加大 妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。
（4）药物作用 如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。
（5）不当活动及情绪 过度的体力活动和情绪激动。
（6）其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。
检查
一：心电图常可提示原发疾病。
二：影像学检查
1.X线检查可显示肺淤血和肺水肿。
2.超声心动图可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。肺部超声可明确及检测心衰治疗效果
3、放射性核素检查
4、心脏磁共振
三：实验室检查
1.动脉血气分析监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。
2.实验室检查血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。
3.心衰标示物诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高。
4.心肌坏死标示物检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标示物是心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）。
四：有创血流动力学检测
1，右心漂浮导管（Swan-ganz导管）
2、脉搏指示剂连续性心排血量监测
五、心-肺运动试验
诊断
根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史，有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征，有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据，有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。
治疗
1.急性心力衰竭一旦确诊，应按规范治疗。
（1）初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。
（2）病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。
（3）病情严重、血压持续降低（<90mmHg）甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。
（4）动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗；治疗后其水平降低且降幅>30%，提示治疗有效，预后好。
（5）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。
2.慢性心力衰竭慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
慢性心力衰竭的治疗目标为防止和延缓心衰的发生发展，缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率与住院率。
1.病因治疗：
高血压心脏病积极降压治疗，控制血压水平，减轻心脏负担；控制糖尿病的血糖；冠心病心肌缺血的药物、介入及手术治疗，防止心肌的进一步损伤；慢性心瓣膜病、先天性心脏病抓住手术时机，进行介入治疗或手术治疗；原发性扩张型心肌病应早期干预，延缓心室重塑过程。
2.减轻心脏负荷
（1）利尿剂：对有液体潴留的心衰患者，利尿剂能够改善心衰患者的心功能、症状和运动耐量，尽可能与ACE抑制剂联合应用。
①噻嗪类：目前常用药物有双氢克尿噻、氯噻酮等，为口服利尿剂，服后l小时出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端。抑制钠、氯的重吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾，故应加服氯化钾或与潴钾利尿剂合用。或间歇用药。
②袢利尿剂：作用快而强，静脉注射可在5～l0分钟内产生利尿作用，1小时达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。
③保钾利尿剂：作用于远曲小管，排钠留钾。单用时利尿效果较差，常与其他排钾利尿药合用，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的不良反应，肾功能不全者慎用。
④碳酸酐酶抑制剂：常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，使钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。
（2）血管扩张剂：
1）适应证：
①中、重度慢性左心衰竭患者，如无禁忌证均可应用。
②瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损。
2）禁忌证：血容量不足.低血压、肾功能衰竭。
3）常用药物：
①硝普钠（sodiumnitorusside），动静脉扩张剂，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至产生疗效或不良反应。
②硝酸甘油（nitroglycerin），静脉扩张为主，外周小动脉扩张作用弱，静滴lOμg/min，可增至50～100μg/min。
③酚妥拉明（phentolamine），动脉扩张为主，静滴0.1mg/min开始。0.3mg/min维持。
④ACEt类，以动脉扩张为主。
（3）增加心排血量：
1）洋地黄类药物：适应证：
①心功能Ⅲ、Ⅳ级收缩功能障碍为主的心力衰竭。
②窦性心律的心力衰竭患者。
③心房颤动伴心室率快的心力衰竭患者。
禁忌证：
①旁道下传的预激综合征合并快速型室上性心动过速、心房扑动、心房颤动。
②已出现洋地黄中毒表现者。
③窦性心律的单纯二尖瓣狭窄。
④Ⅱ度或高度房室传导阻滞。
⑤病态窦房结综合征，尤其是在老年患者，又无起搏器保护者。
⑥单纯性左室舒张功能障碍性心力衰竭。
2）非洋地黄类正性肌力药，仅适宜于急性心衰短期使用。
β受体激动剂：如多巴酚丁胺，常用剂量2.5～7.5μg/（kg·min）。
磷酸二酯酶抑制剂：
米利酮（米力农，milrinone），适量稀释后37.5～50μg/kg缓慢静脉注射10分钟，继以0.375～0.75μg/（kg·min）静脉滴注。
3）ACE抑制剂：主要作用机制为：
①扩血管作用。
②抑制醛固酮。
③抑制交感神经必奋性。
④可改善心室及血管的重构。多为口眼制剂，如无禁忌证，应作为茸选药物，长期使用。如卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、赖诺普利（lisino—pril）、培哚普利（perindopril）等。除非有禁忌证或不能耐受，所有慢性收缩功能不全患者均应使用ACE抑制刺。逐渐从小剂量达到靶剂量。
4）醛固酮受体拮抗剂：醛固酮有使心肌间质腔原增多。促进心肌纤维化和心室重塑作用。醛固酮受体拮抗荆可阻断醛固酮的不利效应。可选用小剂量（20～25mg/d）螺内酯，并根据血钾、肌酐的浓度调整剂量。副作用是痛性乳房增生及血钾升高。
5）血管紧张素Ⅱ受体（AⅡ）阻滞荆（ARB）：抑制血管紧张素Ⅱ的AT，受体，对AⅡ不良作用的阻断比AcE抑制剂更完全，日益受到临床重视。目前主要用于不能耐受ACE抑制剂的病人。
6）β受体阻滞剂的应用：在慢性心力衰竭病情稳定后.均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应从极小剂量（常规剂量的l/8～l/4）开始，缓慢（间隔4周以上）逐步增加剂量。不宜随意撤药。
3、正性肌力药物的应用：
1）毛花苷c：
2）地高辛：
3）米力农：
4、抗心衰药物进展
人重组脑钠肽
左西孟旦
伊伐布雷定
托伐普坦
5、非药物同步治疗
1）心脏再同步化治疗CRT
2)左室辅助装置
3）心脏移植
预后
老年患者心衰一般预后不良，70岁以上人群患病率升至10%以上，心衰患者4年死亡率达50%以上，严重心衰患者1年死亡率高达50%。
预防
心衰的预防主要是治疗原发病，控制并发症，如呼吸道感染，血栓形成和栓塞、电解质紊乱等
治疗慢性心衰必须依靠患者配合，患者教育有助于提高治疗的依从性。
1.了解治疗目的和目标，定期复诊，遵医嘱用药。
2.了解心衰基本知识，出现以下情况及时就诊：体重快速增加、下肢水肿再现或加重、疲乏加重、运动耐受性降低、心率加快（静息增加≥15～20次/分）或过缓（≤55次/分）、血压降低或增高（>130/80mmHg）、心律不齐等。
3.掌握包括利尿剂在内的基本药物使用方法，根据病情调整剂量。
4.每日测体重并作记录，限盐、限水（每日液体<2L）、限酒、戒烟。心肌病应戒酒。避免过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态。适可当运动，每天步行30分钟，每周坚持5～6天，并逐步加量。避免各种感染。禁止滥用药物，如非甾体抗炎药、激素、抗心律失常药物等。
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