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胃泌素瘤

胃泌素瘤是一种来源于胰岛D细胞或十二指肠G细胞的内分泌肿瘤，可分泌大量的胃泌素，导致胃酸分泌增多，典型临床特征表现为多发的顽固性消化性溃疡、水样腹泻及胃食管返流等。

别名： Zollinger-Ellison syndrome 卓-艾综合征促胃液素瘤

英文名： gastrinoma

发病部位：胰腺十二指肠

就诊科室：普外科

症状：胃排空过快食管溃疡

多发人群：中年

治疗手段：手术

并发疾病：胃十二指肠溃疡[消化性溃疡]

是否遗传：不确定

是否传染：否

疾病知识

症状

一、消化性溃疡

本病约90%以上的患者可出现顽固性的消化性溃疡，表现为饥饿性腹痛、反酸、烧心等。临床上不易与一般溃疡相鉴别，但与普通溃疡相比，症状往往更严重、持续和顽固，约20%-25% 可并发消化道大出血和急性穿孔，出现呕血、黑便和急腹症等。幽门螺杆菌检测常为阴性。胃泌素瘤患者的溃疡大约60%为单发, 直径小于1cm。30%为多发或异位溃疡、甚至有直径大于2cm的大溃疡。消化性溃疡具有特征性分布，胃或十二指肠约占75%，其中以十二指肠第一部分多见，14%分布于十二指肠球部以下，11%分布于空肠上段。

二、腹泻

是本病的另一个主要特征，约有70%的患者有腹泻的症状，而在MEN-1 相关的胃泌素瘤患者中，腹泻是最常见的症状。35%的患者以腹泻为首发症状，可早于消化性溃疡数月乃至数年出现，也有7%的胃泌素瘤病人发生腹泻而无溃疡病。腹泻常为间歇性急性发作，每次发作可有较长的间歇，并随着溃疡症状的起伏而变化。

三、反流性食管炎

1/3-2/3 患者有较严重的胃食管反流症状，表现为反酸、胸骨后烧灼感、吞咽痛。42%内镜下可见食管异常，其中8%病变严重，有食管溃疡、Barrett食管。反复发作可引起食管狭窄，出现吞咽困难，甚至需要食管扩张治疗。

四、多发性内分泌腺瘤病-1（MEN-1） MEN-1

又称为Wermer 综合征，是一种常染色体显性遗传病，其发生与11 号染色体长臂上的抑癌基因MEN-1 突变有关。典型的MEN-1 主要包括甲状旁腺、胰岛和垂体前叶细胞的增生和肿瘤。MEN-1相关的胃泌素瘤有以下特点:

①有明确的家族史，家系中有第11号染色体的变异。

②胃泌素瘤常为微小、多发且多分布于十二指肠及其他部位。

③溃疡常较散发者轻（有腹痛和出血症状者少于散发型），合并肾结石、肾绞痛者为散发型的10倍。

④肿瘤生长相对缓慢

五、其他

溃疡并发的消化道出血、内因子的失活导致VitB12的缺乏均可使患者出现贫血症状。胃泌素瘤的原发肿瘤较小，由此造成的压迫梗阻等症状较少见。当肿瘤出现肝脏转移时往往生长较快，转移瘤中央常出血、坏死及囊性变，可表现为肝功能异常、肝区疼痛、肝肿大等。此外，部分胃泌素瘤在分泌胃泌素的同时还可分泌其他多肽类激素，如分泌胰高血糖素，患者可伴有皮肤病变及糖尿病等临床表现。

病因

1、胃泌素瘤从组织学来源上，属于APUD系统肿瘤。胃泌素瘤的肿瘤细胞能合成大量胃泌素，但不能贮存。胰泌素、钙、摄食均可促使合成胃泌素进入血循环，而表现为高胃泌素血症。

2、胃泌素可与粘膜上的胆囊收缩素-2受体结合，直接刺激壁细胞分泌胃酸；但更主要的是通过嗜铬细胞间接释放组胺，刺激胃酸分泌。此外，胃泌素作为一种营养的或生长促进激素，也可促进壁细胞和嗜铬细胞增殖，更加剧了胃酸的分泌。胃酸的过度分泌使消化道粘膜的保护因素和攻击因素之间失去平衡，最终导致多发、顽固性溃疡的形成。

3、大量的胃酸进入肠道，可通过下述机制引起腹泻：此外，过度分泌的胃酸反流至食管，损伤食管粘膜，引起胃食管反流性疾病

检查

实验室检查

一、胃液分析

空腹12小时后持续负压抽吸胃液进行分析，正常人胃液分泌总量一般不超过400ml，而胃泌素瘤胃液总量常超过1000-2000ml。基础胃液pH值大于3.0，可排除胃泌素瘤。在行胃液分析之前，应排除抑酸药物的干扰：服用H2受体拮抗剂者需停药2天，服用质子泵抑制剂者需停药1周。诊断标准为：

①基础胃酸分泌量（BAO）＞15mmol/h（胃大部切除术者＞5mmol/h、迷走神经切断术者＞10mmol/h）；

②基础胃液分泌量＞100ml/h；

③最大胃酸分泌量（MAO）＞60mmol/h；

④BAO/MAO比值＞60%。因为部分十二指肠溃疡患者有类似的胃酸分泌表现，而BAO/MAO＜60%不能排除胃泌素瘤，胃液分析的应用价值有争议。

二、胃泌素测定

诊断胃泌素瘤的最灵敏和具有特异性的检测方法是测定血清胃泌素浓度。在普通溃疡和正常人中，平均空腹血清胃泌素水平为50～60pg/ml(或更少)，高限为100～150pg/ml，胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常＞150pg/ml，平均水平接近1000pg/ml，有时可高至450000pg/ml。空腹血清胃泌素水平＞200pg/ml可基本确定诊断。胃泌素如能同胃酸分析共同检查可提高诊断率：空腹血清胃泌素浓度明显增高时（＞1000pg/ml），BAO＞15mmol/h（行胃大部切除术者＞5mmol/h）或高胃泌素血症伴有胃液pH＜胃泌素瘤的诊断即可成立。如胃泌素水平升高＜1000pg/ml而胃液pH＜2，胃泌素瘤的可能约为66%，此时需行胃泌素激发试验以明确诊断。

三、激发试验

(一)胰泌素激发试验：是目前公认的最可靠和简单易行的诊断方法。胃泌素瘤细胞具有胰泌素受体，该受体和胰泌素结合，可引起胃泌素的释放。正常人或普通十二指肠溃疡患者，静脉注射胰泌素后血清胃泌素水平可轻度减少、不变或轻度增高。相反，胃泌素瘤患者，静脉注射胰泌素则常诱发血清胃泌素极度增加。

(二)钙剂激发试验：钙离子可促进胃泌素分泌，用葡萄糖酸钙5mg/（kg·h）静脉滴注，连续3小时，测定基础及注射后每小时的血清胃泌素。胃泌素瘤时3小时达高峰，常比基础增高400pg/ml以上。

(三)蛋白餐刺激试验：蛋白餐包括20g脂肪、30g蛋白质、25g糖类，摄食前以及摄食后多次取血测定血清胃泌素值直至摄食后2小时。可用来鉴别胃窦G细胞增生和胃泌素瘤。胃泌素瘤患者一般餐后较基础值升高幅度不足50%。只有胃窦G细胞增生超过100%，甚至200%以上。

影像学检查

一、上消化道钡餐造影及胃镜检查

胃镜可见食管溃疡、狭窄和Barrtt食管，胃及十二指肠多发及异位溃疡形成，胃粘膜皱襞肥大。钡餐造影可见胃、十二指肠和空肠扩张、大量液体积聚，钡剂不易停留而迅速进入小肠，小肠粘膜水肿呈锯齿状。

二、B超、CT、MRI B超、CT、MRI常用于术前肿瘤的定位检查，腹部B超对胃泌素瘤的检出率为14%-25%、 CT 为20%-60%、MR为20%。其敏感性与瘤体的大小密切相关，直径＞3cm的肿瘤，敏感性为70％，直径1-3cm的肿瘤，敏感性为30-70%，而直径＜1cm的则甚少发现。CT及MRI对肝转移灶敏感性很高，可用于胃泌素瘤患者肝转移的筛选检查。术中应用高分辨能力的B超检查可提高肿瘤定位的敏感性。近年研究发现，超声内镜对于胰腺内分泌肿瘤的诊断敏感性高于B超、CT、MRI等影像学检查，能准确显示胰腺并对胰腺小的腺癌有高度的敏感性，尤其对诊断胰头部肿瘤有独特的优势, 但对十二指肠壁肿瘤的敏感性较差。

三、经皮肝门静脉分段采血

将导管插入门静脉的各汇入支（胰十二指肠上、下静脉, 肝静脉）取血测定血清胃泌素水平, 根据各分支静脉胃泌素增高的浓度梯度，判定胃泌素瘤可能位于该静脉的回流区内。此方法可用发现术前未能定位的胰腺或十二指肠壁的微小胃泌素瘤

四、选择性动脉造影及选择性动脉胰泌素注射试验

将导管插入门静脉的各汇入支（胰十二指肠上、下静脉, 肝静脉）取血测定血清胃泌素水平, 根据各分支静脉胃泌素增高的浓度梯度，判定胃泌素瘤可能位于该静脉的回流区内。

五、生长抑素受体闪烁扫描是发现胃泌素瘤原发灶及转移灶最敏感的方法。

诊断

高胃酸分泌性状态和高胃泌素血症是诊断胃泌素瘤的重要依据。

胃泌素瘤的诊断应包括三个方面：获得阳性诊断的临床表现和相应的阳性实验室检查；影像学检查明确肿瘤的定位及转移情况；是否同时伴有MEN-1。

如遇以下情况应考虑本病可能：

①顽固性、多发、不典型部位（空肠及十二指肠降部）的消化性溃疡，不伴有幽门螺杆菌感染，药物治疗效果欠佳；

②多次发生出血、穿孔的消化性溃疡，手术后迅速复发并伴有高胃酸、吻合口溃疡；

③胃镜显示巨大胃粘膜皱襞、蠕动亢进、严重广泛的炎症糜烂，可伴反流性食管炎；

④原因不明的水泻/脂肪泻，

④抑酸治疗可好转，病情变化与溃疡症状相关；

⑥消化性溃疡并高钙血症、肾结石、垂体肿瘤者；

⑦有内分泌腺瘤家族史或溃疡家族史。

治疗

一、内科治疗

内科治疗的目的是抑制胃酸分泌、促进溃疡愈合。需长期服用抑酸药物，随着病程的延长，药量需增，可评价胃酸分泌情况决定制酸药用量，理想的有效剂量应能使患者在下一次给药一小时胃酸分泌维持在10mmol/h以下。

二、外科治疗

大部分的胃泌素瘤为恶性，手术切除肿瘤是最佳治疗方法，可使患者的生存期明显延长。应采取各种检查手段包括超声内镜、MRI、PTPVS、SASI、SRS，争取术前对肿瘤明确定位。根据原发瘤的部位、大小、数量及有否肝转移决定手术方式。

三、其他

对于无法切除肿瘤及或已有转移者，可选用链脲霉素加5-氟嘧啶联合化疗，选择性动脉插管可明显减少不良反应。化疗效果有限，可一定程度缩小肿瘤体积和减轻肿瘤包块压迫或侵袭所引起的症状，但不能提高存活率。

预后

胃泌素瘤生长缓慢，总的趋势是恶性肿瘤。5年生存率为62%-75%，10年生存率为 47%-53%。不伴MEN-1的胃泌素瘤根治切除后及术中探查未发现肿瘤者5 年生存率可达90%。肝脏转移是胃泌素瘤极为重要的预后指标，是患者死亡的主要原因。
其他预后不良的指标包括：发生骨转移、淋巴转移、出现Cushing综合征、肿瘤直径大于3.0cm、与MEN-1无关、原发瘤位于胰腺等。