胆囊结石伴有急性胆囊炎
胆囊结石伴有急性胆囊炎指胆囊内或胆囊颈部发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、大小、是否引起感染、梗阻以及梗阻的部位和程度。结石性胆囊炎是胆道系统中最常见的病变。
疾病知识
症状
1.腹痛
腹痛是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关。患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。 急性发作可有胆绞痛的表现，突发性右上腹持续性疼痛、阵发性加重、向肩背部放散，伴恶心、呕吐等。右上腹压痛，Murphy征阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，有压痛，如出现胆囊穿孔可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎的体征。胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。
2.消化不良
消化不良是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为暖气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。
3.黄疸
1）部分引起黄疸，较轻
2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；
4.胆囊高积液
胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。有时可触及肿大的胆囊
5.无症状胆囊结石
随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。
6.胆囊内结石
一般不产生胆绞痛的症状，称为静止性结石，可有右上腹隐痛、反酸、嗳气、腹胀等消化不良的症状，在摄取油腻食物后明显，如伴有感染时可有急性胆囊炎的症状。 可无阳性体征，少数结石过大时可触及胆囊。
7.Mirizzi综合征
Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。
病因
胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。
检查
根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。首选B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。
仅有10%～15%的胆囊结石含有钙，腹部X线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石，但不作为常规检查。 MRCP检查可排除和鉴别胆道等其他疾病。胆囊收缩功能检查常常用来评估胆囊功能情况，为治疗方式的选择提供相关依据。
诊断
根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。
1.首选B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。
2.仅有10%～15%的胆囊结石含有钙，腹部X线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别。
3.CT、MRI也可显示胆囊结石，但不作为常规检查。 MRCP检查可排除和鉴别胆道等其他疾病。
4.胆囊收缩功能检查常常用来评估胆囊功能情况，为治疗方式的选择提供相关依据。
鉴别诊断
１胃及十二指肠溃疡穿孔：
本病以往有胃及十二指肠溃疡史，一旦穿孔后其疼痛程度较胆囊炎剧烈，疼痛和触痛的范围广泛，腹壁常呈“板状”样强直，病情演变急剧，Ｘ线检查发现膈下游离气体。但如穿孔缩小，症状不典型，则鉴别尚有困难。尿胆素原测定可有助于诊断。
２急性胰腺炎：
疼痛往往较急性胆囊炎更为剧烈，常伴有轻度休克状态。疼痛部位常在上腹部或偏于左侧，血清淀粉酶可明显升高，可作为鉴别诊断的重要依据。临床上有时急性胆囊炎可引起急性胰腺炎，使两种疾病同时存在，需加以注意。
３急性阑尾炎：
个别高位急性阑尾炎常误诊为急性胆囊炎，临床应根据有无反复发作史，结合Ｂ超检查即可帮助诊断。
４冠心病：
有的冠心病患者心绞痛可牵涉到右上腹部而常误诊为急性胆囊炎，因此应根据年龄，有无高血压及动脉硬化病史，疼痛持续的时间及心电图检查，以资鉴别。
同时应与肝脓肿、右叶肺炎、右肾结石加以鉴别。
治疗
1）腹腔镜胆囊切除治疗 比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：
1.结石直径≥3cm；
2.合并需要开腹的手术；
3.伴有胆囊息肉>1cm；
4.胆囊壁增厚；
5.胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
6.儿童胆囊结石；
7.合并糖尿病；
8.有心肺功能障碍；
9.边远或交通不发达地区、野外工作人员；
10.发现胆囊结石10年以上。
2）腹腔镜下胆囊切开取石术 有下列情况应考虑行保胆取石治疗：
1.B超均显示胆囊结石（数量单发，1.0cm≤直径≤2.0cm）；
2.胆囊收缩功能≥70%；胆囊壁厚度≤3mm；
3.MRCP提示胆总管无异常；
4.近五年内无腹部手术史者或者其他重大手术史；
5.无其他脏器器官严重疾患或者其他精神疾患；
6.无难以纠正的凝血功能障碍者；
7.充分理解结石复发风险。
3）行胆囊手术时，有下列情况应行胆总管探查术
1.术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。
2.术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
3.胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流，有一定的并发症。
预后
慢性胆囊炎、胆囊结石患者术后一般预后良好，胆囊癌的发生与慢性结石性胆囊炎有关，65%～90%的胆囊癌患者有胆囊结石，但仅有1%～3%的胆囊结石患者发展为胆囊癌。
预防
1）饮食要有规律，不能暴饮暴食或饥一顿饱一顿。
2）要提倡早饭吃饱，切忌早晨不吃饭，因为早餐空腹的人胆汁中胆固醇饱和度高。提倡适当吃植物油，以利胆囊收缩和排空。
3）食物要荤素搭配，食入蛋白和脂肪要适中，增加食物中纤维成分，粗细粮搭配，不吃或少吃胆固醇含量高的食物。
4）要养成良好的生活习惯，勤饮水，早起一杯水、睡前一杯水、每两小时一杯水，每天饮水至少2500ml，有利于稀释胆汁、促排。
5）多参加体育锻炼：脂高营养的饮食，车来车去、久坐不动的工作方式，导致胆固醇过多、排流不畅淤积成疾。被浓缩的胆汁长期沉积便形成了胆结石 ，沉积在胆囊内便是胆囊结石，沉积在胆管内便是胆管结石。勤于锻炼、适当运动，能对胆汁起到促排作用
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