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异位妊娠后出血

输卵管妊娠破裂后,可造成急性腹腔内出血,发病急,病情重,治疗不及时或处理不当,可危及生命。
英文名:
发病部位: 输卵管  
就诊科室: 妇科   急诊科  
症状: 下腹痛   阴道出血   休克  
多发人群: 女性   青年  
治疗手段: 药物液体输入 手术 腹腔镜下输卵管切开术 开窗取胚
并发疾病: 失血性休克   产前播散性血管内凝血  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

输卵管妊娠流产或破裂后,根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。 
一、急性宫外孕 
1、症状
⑴停经除间质部妊娠停经时间较长外,大都停经6~8周,一般在停经后发生腹痛,阴道出血等症状,但20%左右患者主诉并无停经史。 ⑵腹痛为患者就诊时最主要症状,腹痛系由输卵管膨大,破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起,破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛,常伴恶心呕吐,若血液局限于病变区,表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时,肛门有坠胀感;出血量过多,血液由盆腔流至腹腔,疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时,可引起肩胛放射性疼痛。
⑶阴道出血胚胎死亡后,常有不规则阴道出血,色深褐,量少,一般不超过月经量,但淋漓不净。
⑷晕厥与休克由于腹腔内急性出血,可引起血容量减少及剧烈腹痛,轻者常有晕厥,重者出现休克,其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比,即出血越多越急,症状出现越迅速越严重,但与阴道出血量不成正比。
2、体征
⑴一般情况腹腔内出血较多时,呈急性贫血外貌,大量出血时则有面色苍白,四肢湿冷,脉搏快而细弱及血压下降等休克症状,体温一般正常,休克时略低,腹腔内血液吸收时可稍升高,但不超过38℃。
⑵腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛,尤以患侧为剧,但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻,出血较多时叩诊有移动性浊音,历时较长后形成血凝块,下腹可触及软性肺块,反复出血使肿块增大变硬。
⑶盆腔检查阴道后穹窿饱满,触痛,宫颈有明显举痛,将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时,即可引起剧烈疼痛,子宫稍大而软,内出血多时,子宫有漂浮感,子宫一侧或后方可触及肿块,质似湿面粉团,连界不清楚,触痛明显,间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同,子宫大小与停经月份基本符合,但子宫轮廓不相对称,患侧宫角部突出,破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。 

二、陈旧性宫外孕 
指输卵管妊娠流产或破裂后病程长,经反复内出血病情渐趋稳定,此时胚胎死亡,绒毛退化,内出血停止,腹痛有所减轻,但所形成的血肿逐渐机化变硬,且与周围组织及器官粘连,陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史,其临床特点为阴道不规则出血,阵发性腹痛,附件肿块及低热,低热为腹腔内血液吸收过程引起,如合并继发感染,则表现为高热。

病因

1.慢性输卵管炎   慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连,导致管腔狭窄,粘膜破坏,上皮纤毛缺失,输卵管周围粘连,管形扭曲,以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过,是造成输卵管妊娠的主要原因。 
2. 受精卵外游   孕卵在一侧输卵管受精后,沿着伞端能游到对侧输卵管,由于时间延长,尚未走到子宫腔内就具备了着床能力,而形成异位妊娠 宫外孕有什么症状。 
3. 盆腔肿瘤   盆腔肿瘤压迫或牵引,使输卵管移位或变形,阻碍受精卵通过,这也是引发宫外孕的原因也是导致宫外孕有什么症状的表现的起因。 
4. 输卵管发育不良   输卵管发育或功能异常输卵管发育异常如输卵管过长,肌层发育不良,粘膜纤毛缺如,双管输卵管,额外伞部等,均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管的生理功能复杂,输卵管壁的蠕动,纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌,孕激素的调节,如两种激素之间平衡失调,将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。

检查

1、尿妊娠试验:简单、快捷,阳性者可协助诊断,阴性者需待血β-HCG定量予以排除。 
2、血β-HCG定量:是早期诊断异位妊娠的重要方法,除可协助诊断外,还可帮助判断胚胎的活性以指导治疗。异位妊娠时,血β-HCG值通常低于正常宫内妊娠。在保守性药物治疗或手术后,监测血β-HCG水平以早期发现持续性异位妊娠。 
3、血孕酮测定:异位妊娠患者孕酮水平偏低,也可以作为诊断早期异位妊娠的指标。早孕期孕酮值比较稳定,如孕8周时孕酮<45 nmol/L(15ng/ml) 提示异位妊娠或黄体发育不良,敏感度达95%,正常和异常妊娠血清孕酮水平存在重叠,难以确定它们之间的绝对临界值,仅供参考。发达国家将孕酮列为异位妊娠的常规监测指标。 
4、超声检查:阴道超声优于腹部超声,诊断异位妊娠准确率为70~94%,在输卵管部位见到妊娠囊(“输卵管环”)或胎心搏动可确诊。有剖宫产史者,应重点观察其前壁瘢痕部位,以避免漏诊瘢痕妊娠。血清β-HCG超过2000mIU/ml ,如果是宫内妊娠,阴道超声能发现妊娠囊,否则应警惕异位妊娠。盆腹腔液性暗区对诊断有帮助。 
5、腹腔镜检查术:是诊断输卵管妊娠的“金标准”,但为有创性方法,费用较高,明确诊断的同时可进行镜下手术,避免了开腹手术的盲目性,创伤小、恢复快,在有条件的医院应用较为广泛。

诊断

输卵管妊娠未发生流产或破裂前,临床表现不明显,诊断较困难,应结合辅助检查,以期尽早明确诊断。 鉴别诊断 输卵管妊娠需与宫内孕流产、急性阑尾炎、急性输卵管炎、黄体破裂和卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。

治疗

输卵管妊娠流产或破裂者。
(1)休克型 
输卵管妊娠破损后引起急性大量出血,有休克征象。 证候 突发性下腹一侧剧痛,肛门下坠感,面色苍白,四肢厥冷,或冷汗淋沥,恶心呕吐,血压下降或不稳定,有时烦躁不安,脉微欲绝或细数无力,并有腹部及妇科检查体征。 证候分析 孕卵停滞于子宫之外,胀破脉络,故突发下腹剧痛;络伤内崩,阴血暴亡,气随血脱,则面色苍白,四肢厥冷,冷汗淋沥;亡血心神失养,故烦躁不安;脉微欲绝或细数无力,为阴血暴亡,阳气暴脱之象。 治法 益气固脱,活血祛瘀。 方药 生脉散(方见妊娠恶阻)合宫外孕I号方(山西医学院第一附属医院)。 丹参 赤芍 桃仁 二方合用旨在益气、固脱、祛瘀。方中人参大补元气以固脱;麦冬、五味子养阴敛汗而生津;丹参、赤芍、桃仁活血化瘀以消积血。 若四肢厥逆者,加附子回阳救逆;大汗淋漓不止者,加山茱萸敛汗涩精气;内出血未止者,加三七化瘀止血。 本型宜中西医结合抢救。 
(2)不稳定型 
 输卵管妊娠破损后时间不长,病情不稳定,有再次发生内出血的可能。 证候 腹痛拒按,腹部有压痛及反跳痛,但逐步减轻,可触及界限不清的包块,时有少量阴道出血,或头晕神疲,血压平稳;舌正常或舌质淡,苔薄白,脉细缓。 证候分析 脉络破损,络伤血溢,离经之血,瘀于少腹,则腹痛拒按;血蓄少腹,渐成包块,故可触及界限不清的包块;瘀血内阻,新血不得归经,故阴道出血;气随血泄,气血虚弱,则头晕神疲;气血骤虚,脉道不充,故脉细缓。 治法 活血化瘀。 方药 宫外孕I号方(见休克型)。 若兼气虚者,加党参、黄芪益气行血;后期有血块形成者,加三棱、莪术消癥,但用量由少到多,逐渐增加。此期仍应严密观察病情变化,注意再次内出血的可能,做好抢救休克的准备。 
(3)包块型 
 输卵管妊娠破损时间较长,腹腔内血液已形成血肿包块。 证候 腹腔血肿包块形成,腹痛逐渐减轻,可有下腹坠胀或便意感,阴道出血逐渐停止,脉细涩。 证候分析 络伤血溢于少腹成瘀,瘀积成癥,故腹腔血肿包块形成;包块阻碍气机,则下腹坠胀或有便意感。脉细涩为瘀血内阻之征。 治法 破瘀消癥 方药 宫外孕Ⅱ号方(见未破损型)。 为加快包块吸收,可辅以消癥散或双柏散外敷下腹部,注意一定要在包块形成,内出血已停止的前提下进行。 消癥散(经验方):千年健60g 川断120g 追地风、花椒各60g 五加皮、白芷、桑寄生各120 艾叶500g 透骨草250g 羌活、独活各60g 赤芍120g 归尾120g 血竭、乳香、没药各60g。上药共为末,每250g一份,纱布包,蒸30分钟,趁热外敷,每日2次,10天为一疗程。 双柏散(广州中医药大学第一临床医学院经验方):侧柏叶60g 大黄60g 黄柏30g 薄荷30g 泽兰30g ,水蜜各半,加热调匀,趁热外敷,每日2次,10天为一疗程。 兼证的处理:常见的兼证是腑实证,属热结者,加大黄、芒硝清热泻下;属寒结者,用九种心痛丸(《金匮要略》):附子、人参、干姜、吴茱萸、狼毒、巴豆霜;属寒热互结者,加大黄、芒硝,佐以适量肉桂。 
在非手术治疗的过程中,除密切注意病情的变化外,患者宜绝对卧床休息。勿过早、过多地起床活动,尽量减少增加腹压的因素,禁止灌肠及盆腔检查。 
手术治疗:有下述情况之一者,宜考虑手术治疗:①停经时间较长,疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠;②内出血多而休克严重,虽经抢救而不易控制者;③妊娠试验持续阳性,包块继续长大,而杀胚药无效者;④愿意同时施行绝育手术者。

预后

异位妊娠根据其妊娠部位,就诊时间、诊断处理是否及时之不同,预后吉凶不一。输卵管妊娠早期诊断,可以保守治疗,免除手术,保存生育能力。如果输卵管妊娠破裂,严重者可危及生命,必须手术抢救。不稳定型,必须在严密观察下保守治疗。对子宫颈、间质部妊娠必须手术治疗。 输卵管妊娠以后,10%患者可再次患输卵管妊娠,50%~60%患者继发不孕症。

预防

减少宫腔手术及人工流产术,避免产后及流产后的感染。积极治疗盆腔炎性疾病及其后遗症、盆腔肿瘤等疾病。有盆腔炎性疾病及其后遗症病史的病人在怀孕前,宜做输卵管通畅检查,以减少异位妊娠的发病率。对曾有盆腔炎性疾病病史、不孕史、放置宫内节育器而停经者,应注意异位妊娠的发生。对异位妊娠破损的病人,宜平卧或头低位,以增加脑血流量及氧的供给。给予吸氧、保暖。对异位妊娠术后患者,仍应积极治疗炎症以通畅输卵管。

健康问答

  • 输卵管妊娠后容易导致不孕症吗?
    医生头像
    赵彦鹏 主治医师 山西中医学院附属医院 - 不孕症科
    如果是输卵管炎引起的宫外孕,在今后的备孕过程中一定要积极治疗输卵管炎,否则不但容易再次发生宫外孕,还有可能引起不孕症。

参考资料

五年制人卫版内科学第八版.

词条标签

腹痛  阴道出血  休克 

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创建者:赵彦鹏

山西中医学院附属医院 不孕症科

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最近更新:2016年10月12日 16:19

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