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异位妊娠

凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者,统称为异位妊娠,习称为宫外孕。
别名: 宫外孕  
英文名:
发病部位: 输卵管   盆腔会阴部  
就诊科室: 妇科  
症状: 腹部出血牵引的肩痛   阴道持续中量流血   宫颈举痛  
多发人群: 女性   青年  
治疗手段: 药物液体输入 手术 腹腔镜手术
并发疾病: 不孕症   失血性休克  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。 输卵管妊娠流产或破裂前,症状和体征均不明显,除短期停经及妊娠表现外,有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。 
输卵管妊娠流产或破裂后,根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。
(一)急性宫外孕
1.症状
⑴停经 除间质部妊娠停经时间较长外,大都停经6~8周,一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。
⑵腹痛 为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛,常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区,表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时,肛门有坠胀感;出血量过多,血液由盆腔流至腹腔,疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时,可引起肩胛放射性疼痛。
⑶阴道出血 胚胎死亡后,常有不规则阴道出血,色深褐,量少,一般不超过月经量,但淋漓不净。
⑷晕厥与休克 由于腹腔内急性出血,可引起血容量减少及剧烈腹痛,轻者常有晕厥,重者出现休克,其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比,即出血越多越急,症状出现越迅速越严重,但与阴道出血量不成正比。
2.体征
⑴一般情况 腹腔内出血较多时,呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常,休克时略低,腹腔内血液吸收时可稍升高,但不超过38℃。
⑵腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛,尤以患侧为剧,但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻,出血较多时叩诊有移动性浊音,历时较长后形成血凝块,下腹可触及软性肺块,反复出血使肿块增大变硬。
⑶盆腔检查 阴道后穹窿饱满,触痛。宫颈有明显举痛,将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时,即可引起剧烈疼痛,子宫稍大而软,内出血多时,子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块,质似湿面粉团,连界不清楚,触痛明显,间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同,子宫大小与停经月份基本符合,但子宫轮廓不相对称,患侧宫角部突出,破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。 

(二)陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长,经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡,绒毛退化,内出血停止,腹痛有所减轻,但所形成的血肿逐渐机化变硬,且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史,其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起,如合并继发感染,则表现为高热。

病因

(一)慢性输卵管炎 慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连,导致管腔狭窄,粘膜破坏,上皮纤毛缺失,输卵管周围粘连,管形扭曲,以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过,是造成输卵管妊娠的主要原因。 
(二)输卵管发育或功能异常 输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等,均可成为输卵管妊娠的原因。 输卵管的生理功能复杂,输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节,如两种激素之间平衡失调,将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。 
(三)输卵管手术后 输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法,如形成输卵管瘘管或再通,均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术,亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。 
(四)盆腔子宫内膜异位症 子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外,异位于盆腔的子宫内膜,对孕卵可能有趋化作用,促使其在宫腔外着床。

检查

急性宫外孕症状、休征典型,多数病人能及时作出诊断,诊断有困难时,应进行必要的辅助检查。 
(一)后穹窿穿刺 由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹,即使血量不多,也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹,抽出暗红色不凝血为阳性结果,说明有腹腔内积血存在。
(二)妊娠试验 胚胎存活或滋养细胞具有活力时,合体细胞分泌hCG,妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低,故一般的hCG测定方法,阳性率较低,须采用更为敏感的β-hCg 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。 
(三)超声诊断 早期输卵管妊娠时,B超显象可见子宫增大,但宫腔空虚,宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征,需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要,如妊娠位于宫外,即可诊断为宫外妊娠;妊娠囊位于宫内,则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义,可显示一侧子宫角突出,局部肌层增厚,内有明显的妊娠囊。
(四)腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查。 
(五)子宫内膜病理检查 诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者,目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查,切片中如见到绒毛,可诊断为宫内妊娠,如仅见蜕膜而无绒毛,虽应考虑为异位妊娠,但不能确诊。

诊断

输卵管妊娠未发生流产或破裂前,临床表现不明显,诊断较困难,应结合辅助检查,以期尽早明确诊断。 鉴别诊断 输卵管妊娠需与宫内孕流产、急性阑尾炎、急性输卵管炎、黄体破裂和卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。

治疗

手术治疗 
可行开腹或腹腔镜手术。 
1、严重内出血并发休克者,应在积极纠正休克、补充血容量的同时,进行手术抢救。迅速打开腹腔,提出有病变的输卵管,用卵圆钳钳夹输卵管系膜以迅速控制出血,加快输液,血压上升后继续手术。 
2、术式:常规行患侧输卵管切除术。有生育要求的年轻妇女可行保守性手术,根据受精卵种植部位,可行切开输卵管取出胚胎后局部缝合或电凝止血后开放,或行伞部挤压术排除胚胎,以保留输卵管功能,术中认真观察、术后注意监测生命体征及腹部情况,术后24小时、第3天及第7天复查血β-HCG,如下降不满意,则辅以氨甲喋呤或中药治疗,以防持续性异位妊娠的发生,之后每周复查血β-HCG直至正常。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。 
3、自体输血回输是抢救异位妊娠的有效措施之一,尤其是在缺乏血源的情况下。回收腹腔内血液必须符合以下条件:妊娠小于12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染、镜下红细胞破坏率<30%;每回输100ml血液加3.8%枸橼酸钠10ml抗凝,用输血漏斗垫6~8层纱布或经20μm微孔过滤器过滤后方可输回体内;自体输血400ml应补充10%葡萄糖酸钙10ml。 

非手术治疗 
包括期待疗法、化学药物治疗、中药治疗和介入性治疗等,应根据病情慎重选择。 
1、期待疗法:无临床症状或临床症状轻微;异位妊娠包块直径<3cm,无胎心博动,无腹腔内出血或估计内出血少于100ml;血β-hCG<1000mIU/ml并持续下降。可嘱患者在家休息,每周来院复查血β-hCG,期间腹痛加重随时就诊。 
2、化学药物治疗:患者有生育要求,特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。适用于无明显腹痛、包块最大直径3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命体征平稳、无活跃腹腔内出血征象且肝功能、血象正常者。常用药物为氨甲喋呤50mg/m2,肌肉注射,给药后4~7天血β-hCG下降小于15%,可重复给药。血β-hCG降至正常平均35天,注意监测血常规及B超。近年来,有学者将米非司酮用于异位妊娠的保守治疗,目前尚无定论。 
3、中药治疗:中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点是免除了手术创伤,保留患侧输卵管,还可治疗并存的炎症及粘连,从而恢复输卵管功能,中医根据八纲辨证论治,本病属于瘀阻下腹,不通则痛的实征,故以活血祛瘀、消止血为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁,再随症加减。急性出血型加用独参汤或参附汤;血肿包块型则加用三棱、莪术。中西医结合治疗时应严格掌握手术指征,凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。
4、介入疗法:血管造影后,于子宫动脉内缓注氨甲喋呤50~100mg,孕囊大者加5-Fu500mg,灌注完毕以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。栓塞术后密切观察患者生命体征,每周复查血β-hCG及超声,因其造价较高,现临床仅用于一些特殊类型异位妊娠的治疗。

预后

异位妊娠根据其妊娠部位,就诊时间、诊断处理是否及时之不同,预后吉凶不一。输卵管妊娠早期诊断,可以保守治疗,免除手术,保存生育能力。如果输卵管妊娠破裂,严重者可危及生命,必须手术抢救。不稳定型,必须在严密观察下保守治疗。对子宫颈、间质部妊娠必须手术治疗。 输卵管妊娠以后,10%患者可再次患输卵管妊娠,50%~60%患者继发不孕症。

预防

预防宫外孕的首要原则是积极防治盆腔炎性疾病,降低慢性输卵管炎的发生率;其次是有输卵管手术史的患者,有妊娠意愿时,要密切监护,在医生的指导下试孕;采取宫内节育器避孕的妇女,应按要求定期检查,发现盆腔炎症,及时治疗;合并生殖器官肿瘤者,应明确肿瘤的部位和性质,遵照医生的意见,合理治疗肿瘤,以争取最好的生殖预后。
对疑诊宫外孕的患者,建议其入院观察,尽量卧床休息,少活动,清淡饮食,保证大小便通畅,并做好患者的思想工作,给患者讲解有关宫外孕的知识,帮助其树立战胜疾病的信心。
宫外孕大出血休克的患者,首先开放静脉,吸氧,输血、输液抗休克的同时,积极准备手术。术后注意监测生命体征,有条件时,予以心电监护,继续吸氧,帮助患者早日康复。

健康问答

  • 宫外孕该如何预防?
    医生头像
    赵彦鹏 主治医师 山西中医学院附属医院 - 不孕症科
    预防宫外孕的首要原则是积极防治盆腔炎性疾病,降低慢性输卵管炎的发生率;其次是有输卵管手术史的患者,有妊娠意愿时,要密切监护,在医生的...指导下试孕;采取宫内节育器避孕的妇女,应按要求定期检查,发现盆腔炎症,及时治疗;合并生殖器官肿瘤者,应明确肿瘤的部位和性质,遵照医生的意见,合理治疗肿瘤,以争取最好的生殖预后。下拉查看详情

参考资料

五年制人卫版内科学第八版.

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输卵管妊娠  腹痛  阴道出血 

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创建者:赵彦鹏

山西中医学院附属医院 不孕症科

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最近更新:2016年10月12日 16:18

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