[ 摘要] 目的： 观察宫外孕Ⅱ号方加味结合西医常规治疗异位妊娠临床疗效。方法： 将 60例异位妊娠患者随机分为三组。I组采用单纯的宫外孕Ⅱ号方加味中医治疗， II组在I组基础上加用甲氨蝶呤肌注治疗，III组使用II组基础上，同时空腹顿服米非司酮。结果：III组痊愈率为85%，II组痊愈率为50％，I组仅为10％ ，三者疗效两两比较差异有显著性，三组住院时间两两比较差异具有非常显著性。结论：甲氨蝶呤与米非司酮联合治疗异位妊娠不良反应明显减少，缩短治疗天数，提高成功率；宫外孕II号方加味结合M TX ( 甲氨喋呤)、米非司酮治疗异位妊娠其效果最佳。
[ 关键词] 异位妊娠 ；血清β—HC G；宫外孕Ⅱ号方；M TX ( 甲氨喋呤)；米非司酮
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一 ，近年来发病率有上升趋势由于其大量内出血可导致孕妇死亡，所以一直被视为有高危险的早期妊娠并发症。近年来，B超、血清 β—HC G测定及腹腔镜技术的应用，提高了早期诊断的准确率，为非手术治疗异位妊娠创造了条件 ，笔者自2008年以来 ，采用保守疗法治疗异位妊娠病人90例，现报告如下 。
1 临床资料
1 ． 1 一般资料 异位妊娠患者60例均经血清β—H C G、B超等检查确诊，按《 妇产科学》【1】入选标准：输卵管妊娠包块直径 <3 c m；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血； 血清β—H C G<2 0 0 0 L 。全部病例随机分为三组各20例，I组年龄( 2 6 ．7 9± 6 .5 6 ) 岁，1 9例未产，1例有生育史 ；II组年龄( 2 8 ．1 2±7 ．1 9 ) 岁，1 7例未产，3例有生育史；III组年龄（２７.０８±６.９３）。三 组 资 料 经 统 计 学 处 理，t检验，三组年龄比较无显 著 差 异( P>0.05 ) ，具可比性。患者就诊前均未进行其他治疗 。
1 ． 2 诊断标准 参照异位妊娠诊断依据【1，2】 ：有停经史，下腹隐痛，不规则阴道出血， 部分患者有早孕反应； 妇科检查可触及一侧附件包块， 压痛；妊娠试验阳性或弱阳性，采用放射免疫测定法，血清β—HC G高于正常值若干倍( 正常值25 uml／ml ) ；B超检查宫内未见胚囊，输卵管区低回声或附件区有不规则包块。
2 治疗方法
2 ． 1 I组 单用中医疗法，中医以活血化瘀 ，消瘕杀胚为主，应用宫外孕II号方加味：赤芍1 5g 丹参1 5 g 桃仁1 0 g 三棱1 0 g 莪术1 5 g 天花粉1 5 g ，每日1剂, 浓煎至100 ml ，分2次口服，连服14天为 1疗程。
2 ． 2 II组 M T X( 甲氨喋呤) 5 0 mg ，注射用水2 m l ，肌肉注射，每周1次,，一周后可酌情重复使用。同时应用与I组相同中医治疗。
2 ． 3 III组 使用II组相同剂量的甲氨蝶呤肌注和宫外孕II号方加味煎服，同时用药后第三天米非司酮150 m g ，空腹一次顿服。治疗期间三组患者均绝对卧床，限制活动，防止异位妊娠流产或破裂 ，并用抗生素预防感染。
2 ． 4 监测指标 治疗期间观察血压、脉搏、腹痛及阴道出血情况及药物的毒副反应， 治疗前抽血查血常规、 肝肾功能和血清β—HCG， 治疗期间每3天复查血清β—HCG， 血常规，每周复查B超1次。
2 ． 5 统计学方法 运用统计学软件SPSS16.0,采用多组比较的秩和检验方法，以及t检验方法。
3 治疗结果
3 ． 1 疗效标准 采用卫生部《妇产科学》制定的疗效判断标准…：治愈：用药14日，血清β—HCG连续3次阴性，腹痛消失，阴道流血停止；显效：用药后14日，血清 β—HCG明显下降 >5 0 ％但尚未正常， 腹痛明显减轻 ，阴道流血明显减少 ；有效： 用药后1 4日后， 血清β—H CG下降 >3 0 ％， 但 <5 0 ％，有腹痛阴道出血；无效：出现剧烈腹痛或输卵管破裂症状。
3 ． 2 结果
3.2.1 三组疗效比较（用药14日）
附表1 两组临床疗效比较(例)
|
组别 |
n |
痊愈 |
显效 |
有效 |
无效 |
痊愈率 |
|
I |
20 |
2 |
9 |
6 |
3 |
10% |
|
II |
20 |
10 |
4 |
4 |
2 |
50% |
|
III |
20 |
17 |
1 |
1 |
1 |
85% |
采用多组比较的秩和检验方法，第一组与第二组比较χ2＝4.002，P＝0.045（P<0.05），有显著性差异；第二组与第三组比较χ2＝4.914，P＝0.027（P<0.05），有显著性差异；第一组与第三组比较χ2＝17.412，P＝0.001（P<0.01），有非常显著性差异。
总之，三者疗效两两比较差异有显著性。
3.2.2 三组出院时间比较
附表2 两组住院时间比较( ±s ，d)
|
组别 |
n |
住院时间 |
|
I |
20 |
21.40±5.92 |
|
II |
20 |
17.36±6.89 |
|
III |
20 |
13.38±4.05 |
三组住院时间两两比较P＝0.000（P<0.01），差异具有非常显著性。
3.2.3 三组不良反应比较
三组应用药物治疗后不良反应情况比较 ：Ｉ组胃肠道反应１例，肝功能损害 1例；II组发生胃肠道反应 6例 ，肝功能损害1例骨髓抑制1例，口腔溃疡1例；III组胃肠道反应1例，肝功能损害 1例，口腔溃疡1例。毒副反应在停药及对症治疗后很快消失。
4 讨 论
孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。俗称宫外孕。以输卵管妊娠最常见。近年来，不洁性生活史及人流术的增加，生殖道感染性炎症发病几率增高，淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，形成慢性输卵管炎。现代医学认为，炎症已无可争辩地成为输卵管妊娠的主要病因［3］。输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。中医学认为其病机与少腹宿有瘀滞，冲任胞脉，胞络不畅，或先天肾气不足 ，后天脾气受损有关。异位妊娠临床以停经、腹痛、阴道不规则流血三大症状为主，以往一经确诊，立即手术治疗。近年来，关于 M T X( 甲氨喋呤) 保守治疗异位妊娠已得到肯定【4，5】。MT X是治疗妊娠滋养细胞疾病的药物，它是抗代谢类抗肿瘤药物 能抑制二氢叶酸还原酶，干扰 D N A的合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生，妊娠时滋养细胞增生活跃，大多数处于细胞增殖周期 ，M T X的抑制作用较正常细胞敏感【6】，所以广泛地应用于治疗未破裂型宫外孕。 但是单用 M T X毒性反应大，尤其是剂量较大时骨髓易受到抑制，并诱发口腔炎、消化道反应、转氨酶升高等并发症 ， 因此临床推广有局限性。米非司酮一种合成类固醇，可以拮抗孕酮 ，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体 ，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性 ，释放内源性前列腺素，黄体生成素( L H) 下降，黄体萎缩 ，从而使孕囊坏死、流产 。甲氨蝶呤与米非司酮治疗异位妊娠的作用机制各不相同，作用点不同，两者互不抵触，临床上将其二者联合应用治疗异位妊娠。联合用药能有效提高杀胚、 散结能力，进步阻止滋养细胞及胚胎生长 ，促进局部炎症吸收。不良反应特别是胃肠道反应明显减少 ，没有增加不良反应 。缩短治疗天数，提高成功率。
中医认为异位妊娠病机是少腹血瘀实证,治疗应始络贯穿活血化瘀,中药治疗异位妊娠是利用活血化瘀类中药如丹参、三棱、莪术调动巨噬细胞的吞噬功能杀死胚胎，促进包块吸收，方中丹参、三棱、桃仁活血化瘀，三棱、莪术消瘕散结,天花粉能使滋养层细胞核回缩、碎裂，以致结构消失，造成孕卵形态和功能改变，起到杀胚作用。中西医结合保守治疗异位妊娠，能够避免手术的创伤，可缓解病人及家属的恐惧心理，保留患者输卵管，促进恢复等生育功能。笔者临床观察显示，宫外孕I I号方加味与 MT X( 甲氨喋呤) 、米非司酮配合作用，可加强药理作用 ，能更有效的改善患者症状， 提高治愈率，明显缩短治疗时间，效果最佳。
参考文献 ：
[ 1 ] 乐杰主编．妇产科学[ M] ．第五版，北京：人民卫生出版社 ，2 0 0 0 ．1 0 4～1 1 3
[ 2 ] 张玉珍主编．中医妇科学[ M] ．北京：中国中医药出版社， 2 0 02．201～2 08
[ 3 ] 庄依亮，李笑编.病理产科学[ M]. 北京：人民卫生出版社, 2003,67.
[ 4 ] 柴靖华．氨甲喋呤肌肉注射未破裂宫外孕1 0例[ J ] ．中华妇产科杂志，1 9 9 4 ，1 0 ( 3 ) ：1 5 5
[ 5 ] 刘珠凤 ，郎景和，黄丽荣等．氨甲喋呤单次肌肉注射治疗异位妊娠[ J ] ．中华妇产科杂志 ，1 9 9 6 ，3 1 ( 8 ) ：4 9 0～ 4 9 2
[ 6 ] 谈丽君， 郭惠萍． 4 8例异位妊娠保守治疗分析[ J ] . 苏州医学院学报 ，2 0 0 1 ，2 1 ( 3 ) ：3 5 0 — 3 5 1 ．
