二、右心衰竭与心包积液，缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水，但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。

三、临床上还需对左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系，左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血，肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。

1、左心衰竭. 

(1)呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状，主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起，阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。 

(2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常见症状。 

(3)其它:可有疲乏无力，失眠，心悸等。 

2、右心衰竭。 

(1)上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲不振，恶心，呕吐及上腹部胀痛。 

(2)颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。 

(3)水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。 

(4)紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 

(5)神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。 

(6)心脏体征：主要为原有心脏病表现。

3、全心衰竭：可同时存在左，右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

一、临床评估 ：对患者应根椐以下方面进行动态评估圾时调整治疗方案：

①基础心血管疾病；

②急性心衰发生的诱因；

③病情严重程度并估计预后；

④治疗的效果。 　　

二、控制基础病因和矫治心衰诱因：患者有高血压、冠心病、甲亢、贫血等基础疾病时应积极控制病因；因感染、影响血流动力学的心律失常、大量朴液等原因诱发心衰时，应尽快去除诱因。 　　

三、病因治疗 　　

（1）祛除诱因：最常见的诱因为严重心肌缺血或梗死。合并高血压或高血压危象者控制血压；合并心律失常者应及时纠正心律失常；合并甲状腺功能亢进症、贫血、感染者及时治疗等。 　

四、一般治疗 　　

1、体位：患者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 　　

2、饮食：进易消化食物，宜少量多餐（6～8次/天）。应用袢利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入，避免低钠血症。利尿剂应用时间较长者要补充维生素和微量元素。 　　

3、出入水量管理： 严格限制饮水量和静脉输液速度。

五、氧疗与通气支持 　　

（1）镇静： 

1）吗啡：3—5mg，于3分钟内静脉注射，必要时15分钟后重复，共2—3次。亦可用吗啡10mg，皮下或肌内注射，每3～4小时重复。

2）其他：哌替啶50一100mg，肌内注射；或罂粟碱30～60mg，肌内注射；或加入葡萄糖液20ml，静脉注射。 

（2）快速利尿：

1）呋塞米：20一80mg，静脉注射，5分钟起效，30分钟达高峰，可持续2小时。 

2）依他尼酸：25～50mg，静脉注射。必要时4—6小时重复一次。3）氨茶碱：0.25g加入葡萄糖液稀释，缓慢静脉注射，注入时间不短于10分钟或缓慢静脉滴注，切勿过快注入。 　　

（3）加强心肌收缩力： 

1）毛花苷C：0.4～0.8mg加入5%葡萄糖液20～40ml内缓慢静脉注射，必要时l、2、4小时后重复0.1～0.2mg，24小时量低于1.2mg，本药适用于心室率快或伴有快速型心房颤动肺水肿，疗效好。如心室率不快者（<100次/分），选用毒毛花苷K。

2）毒毛花苷K；0.125～0.25mg加入5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射（5～l0分钟），数小时后重复0.25mg，24小时总量低于0.5mg。

注意：有严重二尖瓣狭窄所致的肺水肿或急性心肌梗死，在前24小时内的急性左心衰竭不宜使用或谨慎使用。 　　

（4）扩张血管：

1）硝酸甘油；0.3～0.6mg舌下含化，每5分钟1次，可用至8次，以迅速扩张静脉血管，减少回心血量。对高血压引起的急性左心衰竭，亦可含服卡托普利或硝苯地平。

2）硝昔钠：以10～20μg/min的速度开始静脉滴注，如作用不明显时，每5分钟增加5μg/min，直至肺水肿消除或最大剂量30μg/min或收缩压降至100mmHg（13.3kPa）左右。用时严密观察血压。

3）酚妥拉明：可从0.1mg/min开始静脉滴注，用药时注意血压，防止血压过低。但高度二尖瓣或主动脉瓣狭窄者，不宜使用小动脉扩张剂。

4）乌拉地尔：50mg溶于250ml液体内，以200μg/min速度静脉滴注，本药尤适用于伴有高血压、肾功能不全者。 　　

（5）其他：地塞米松10一20mg，静脉注射。可降低肺毛细血管通透性。降低周围血管阻力，减少回心血量，缓解支气管痉挛等作用。 　　

六、非药物治疗 　　

1.主动脉内球囊反搏（IABP） 

适用于：

①急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克且药物治疗不能纠正；

②伴血流动力学障碍的严重冠心病

③心肌缺血伴顽固性肺水肿。

禁忌证有：

①存在严重的外周血管疾病；

②主动脉瘤；

③主动脉瓣关闭不全；

④活动性出血或其他抗凝禁总证；

⑤严重血小板缺乏。 

2.血液净化治疗 　　

适用于：

①高容量负荷且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；

②低钠血症且有相应临床表现如神志障碍、肌张力减退等；

③肾功能进行性恶化。 　　

3.心室札械辅助装置 ：用于急性心衰常规药物治疗无改善时，包括体外模式人工肺氧合器、心室辅助泵等。心室辅助装置可短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。 　　

七、中医治疗

2、血栓形成和栓塞长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，脱落后可引起肺栓塞，肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系，小的肺栓塞可无症状，大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促，胸痛，心悸，咯血和血压下降，同时肺动脉压升高，右心衰竭加重，相应肺部呈现浊音，呼吸音降低伴有湿罗音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征，巩膜可有黄染，或有短阵心房颤动发作，起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影，巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死，心力衰竭伴有心房颤动者，易发生心房内血栓，栓子脱落而引起脑，肾，四肢或肠系膜动脉栓塞。长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动，预防血栓形成，对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者，轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗，肢体缺血严重者应作外科治疗。 

3、心原性肝硬化由于长期右心衰竭，肝脏长期淤血缺氧，小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生，晚期出现门脉高压，表现为大量腹水，脾脏增大和肝硬化，处理：经强心利尿等治疗，腹水仍不减退，大量腹水影响心肺功能者，可行穿刺适量放液。 

4、电解质紊乱常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于多次或长期应用利尿剂后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。 

①低血钾症轻者全身乏力，重者可出现严重的心律失常，常加重洋地黄毒性，必须及时补充钾盐，轻症可口服氯化钾3-6g/日，重者可用氯化钾1-1.5g溶于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注，必要时可重复给予。 

②失盐性低钠综合征是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起，多发生在大量利尿之后，发病较急，出现软弱无力，肌肉抽搐，口渴及食欲不振等症状，严重者可有头痛，烦燥不安意识不清，甚至昏迷等低钠性脑病表现，患者皮肤干躁，脉细速，尿量减少，甚至血压降低，化验：血钠，氯化物，二氧化碳结合力皆低，红细胞压积增高，治疗，应不限制食盐，并可用3％氯化钠液100-500ml缓慢静脉滴入。

2、预防主要有三方面：

①积极防治各种器质性心脏病。

②避免各种心力衰竭的诱发因素。防治呼吸道感染、风湿活动、避免过劳、控制心律失常、限制钠盐、避免应用抑制心肌收缩力的药物，对妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应节制生育。

③积极防治影响心功能的合并症，如甲状腺功能亢进、贫血及肾功能不全等。