卒中相关性肺炎

卒中相关性肺炎(SAP)是指：原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。

英文名： stroke associated pneumonia

发病部位：脑肺

就诊科室：内科

症状：发热咳嗽胸痛

多发人群：脑卒中患者

治疗手段：综合治疗

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

卒中发生后胸部影像学检测出现或进展性肺部浸润性病变，临床感染症状：

发热≥38℃；
新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；
肺实变体征，和(或)湿音；
外周血白细胞≥109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等.

病因

卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素。其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的霞要危险因素，其发生率为37％～78％。

检查

1、胸部影像学检测：发现新出现或进展性肺部浸润性病变

2、实验室检查：外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。

3、病原学检查：临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养。

诊断

1. 临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状： ⑴ 发热≥38°；⑵ 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；⑶肺实变体征，和/或湿罗音； ⑷ 外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

2. 病原学诊断：临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养。推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。

治疗

一、卒中相关性肺炎的综合治疗

积极治疗原发病。
化痰及痰液引流：应用氨溴索；定时翻身、抬背、变换体位和吸痰；必要时用支气管镜吸引。
营养支持：给予易消化、营养丰富的食物或营养液，维持水电解质平衡，不能肠内营养者可以进行肠外营养。
治疗低氧血症：给予持续低流量吸氧，必要时行机械通气；动态监测血气分析，最好使氧分在保持在60mmHg以上。
对症治疗：体温＞38℃给予退热（药物或物理降温）。补充液体，止咳、平喘。

二、卒中相关性肺炎的抗生素治疗

初始经验性抗生素治疗：一旦临床上怀疑卒中相关性肺炎，应该经验性选择抗生素治疗。初始经验性抗生素选择应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地流行病学特点等因素。抗生素选择应该依据患者的严重程度，如果病情严重或者有脓毒症应选用碳青霉烯类抗生素。卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐见表1。初始经验性选择抗生素前应该及时留取标本做病原学检查及药敏试验，为进一步调整抗生素应用提供可靠的依据；除上述抗生素的选择方案外，依据当地的流行病学特点选择抗生素也非常重要。
给药方法及疗程：推荐初始治疗选用静脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂，疗程最短5d，平均7～10d。对金葡菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，传统的10～21d的疗程更为可靠。
疗效的判定和经验性抗生素方案的调整：一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，对于重症肺炎，胸部X线的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值有限。经有效治疗，48～72h内可显临床疗效，此时不应调整抗生素方案。如果已进行病原学检查，72h后根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素。

预后

一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，对于重症肺炎，胸部X线的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值有限。
经有效治疗，48～72h内可显临床疗效，此时不应调整抗生素方案。如果已进行病原学检查，72h后根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素。

预防

卒中相关性肺炎的预防

喂养的管理： ⑴ 昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位置。存在幽门梗阻、胃瘫、食管返流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式。 ⑵ 如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高＞30度。 ⑶ 定期监测胃内容物残留量。
咽功能管理：急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。
选择性消化道净化治疗：在局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性细菌，避免其移行和易位，来预防重症患者肺炎的发生还需进一步研究。
避免预防性应用抗生素。

健康问答

卒中后免疫功能障碍的药物有预防作用？

曾海主任医师重庆市北碚区中医院 - 重症医学科

此类药物主要通过作用于卒中后免疫功能障碍的病理生理机制的不同环节，改善机体免疫功能，是当前研究的热点。动物实验已证实β受体阻滞剂普萘...洛尔可通过阻断交感神经系统过度兴奋，减少淋巴细胞凋亡和Th1/Th2比例改变，从而改善机体免疫功能，降低SAP的发生率和病死率。此外，糖皮质激素受体拮抗剂（如美服培酮）、半胱氨酸蛋白酶抑制剂Q-VD-OPH和高选择性免疫抑制剂FTY720等药物研究均显示出较好的应用前景。然而，上述药物多处于基础研究或动物实验阶段，其有效性和安全性尚有待于进一步的临床试验证实。下拉查看详情