肉芽肿性小叶性乳腺炎
肉芽肿性小叶性乳腺炎又称肉芽肿性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等,是指乳腺的非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿性病变,是一种临床上较少见的慢性乳腺炎性疾病。
别名：
肉芽肿性小叶性乳腺炎
英文名：
Granulomatous Lobular Mastitis,GLM
发病部位：
乳房
就诊科室：
乳腺外科
症状：
乳房肿块
脓肿
乳头溢液
多发人群：
生育期妇女
治疗手段：
药物治疗
手术
是否遗传：
否
是否传染：
否
疾病知识
症状
（1）多为年轻的经产妇，多在产后6年内发病，平均病程4.5个月，平均年龄为33岁，未婚育的患者多与药物或垂体泌乳素瘤有关。
（2）临床表现以乳腺肿块为主，肿块突然出现（突发性），常在一夜之间出现巨大肿块或全乳房肿大，或原有较小的肿块迅速增大。始发部位一般距乳晕较远，但很快波及到乳晕。肿块呈明显的多形性，或伪足样延伸，或通过乳晕向对应部位横向蔓延。1-2周后肿块表面出现小范围的红肿，我称其为“鹤顶红”，里面形成散在脓肿和多层窦道。
（3）多数伴有疼痛，甚至是剧痛，有人甚至是以疼痛为首发症状，数天至一个月后才发现肿块。无痛性肿块仅占9%，所以疼痛或触痛的发生率和程度明显高于乳癌。 一般体温正常，个别人伴有几天的低热或高烧，若穿刺后合并感染可以高烧不退。
（4）病情进展非进行性，有间歇性和阶段性，可有数月的缓解期，最长可达3年。病情的自限和缓解，经常被误认为是疗效或治愈，以后在月经前、生气或劳累后突然发作。
（5）乳头正常或发病后有内陷，肉芽肿GLM与乳头形态无关，病变经常从周边侵袭乳晕，但很少累及乳头。
（6）切开引流后黄脓不多，多流淌黄水或米汤样、血性脓液或出血多于出脓，有别于急性化脓性乳腺炎。几次换药后，伤口鲜红肉芽翻出，与结核性潜行性溃疡完全不同。
（7）30%的“肉芽肿”伴有明显的全身关节肿痛或下肢结节红斑，即有风湿样改变。部分病人抗核抗体谱异常，类风湿因子阳性。似乎支持“肉芽肿”属于自身免疫性疾病，但目前尚缺乏血清学证据。
（8）20%的病人伴有高泌乳素血症，泌乳素升高通常是一过性的，持续时间1-2个月。我推测泌乳素就是在发病之初起一个触发器或叫点火作用。
（9）有双侧发病倾向性，大约11%的病人是双侧乳腺同时或先后发病，间隔时间多在一年之内。
（2）临床表现以乳腺肿块为主，肿块突然出现（突发性），常在一夜之间出现巨大肿块或全乳房肿大，或原有较小的肿块迅速增大。始发部位一般距乳晕较远，但很快波及到乳晕。肿块呈明显的多形性，或伪足样延伸，或通过乳晕向对应部位横向蔓延。1-2周后肿块表面出现小范围的红肿，我称其为“鹤顶红”，里面形成散在脓肿和多层窦道。
（3）多数伴有疼痛，甚至是剧痛，有人甚至是以疼痛为首发症状，数天至一个月后才发现肿块。无痛性肿块仅占9%，所以疼痛或触痛的发生率和程度明显高于乳癌。 一般体温正常，个别人伴有几天的低热或高烧，若穿刺后合并感染可以高烧不退。
（4）病情进展非进行性，有间歇性和阶段性，可有数月的缓解期，最长可达3年。病情的自限和缓解，经常被误认为是疗效或治愈，以后在月经前、生气或劳累后突然发作。
（5）乳头正常或发病后有内陷，肉芽肿GLM与乳头形态无关，病变经常从周边侵袭乳晕，但很少累及乳头。
（6）切开引流后黄脓不多，多流淌黄水或米汤样、血性脓液或出血多于出脓，有别于急性化脓性乳腺炎。几次换药后，伤口鲜红肉芽翻出，与结核性潜行性溃疡完全不同。
（7）30%的“肉芽肿”伴有明显的全身关节肿痛或下肢结节红斑，即有风湿样改变。部分病人抗核抗体谱异常，类风湿因子阳性。似乎支持“肉芽肿”属于自身免疫性疾病，但目前尚缺乏血清学证据。
（8）20%的病人伴有高泌乳素血症，泌乳素升高通常是一过性的，持续时间1-2个月。我推测泌乳素就是在发病之初起一个触发器或叫点火作用。
（9）有双侧发病倾向性，大约11%的病人是双侧乳腺同时或先后发病，间隔时间多在一年之内。
病因
肉芽肿性小叶性乳腺炎的确切病因未明，多数学者认为是自身免疫性炎症，是对积存变质的乳汁发生的Ⅳ型迟发型超敏反应。但究竟是什麽原因触发了这种自身免疫性炎症反应，尚不能肯定，泌乳素可能是发病的触发器，并与哺乳障碍、饮食污染、避孕药或某些药物有关。
检查
1.乳腺多普勒超声：多显示不规则、边界不清的低回声区或结节，无包膜，内部回声不均匀，偶见液性暗区，散见囊状、管状低回声区或无回声区。在伴有脓肿的病灶内可见细小的强光点，为粘稠脓液内的反射，亮度不如乳腺肿块内内部的钙化斑点。CDFI显示肿块内部及周边可见少量血流，脉冲多普勒显示低速高阻频谱，部分病例伴有腋下淋巴结肿大，病理反应性增生。
2.乳腺钼靶X线检查：多显示局部不规则、不均匀的高密度致密性肿块影，可有或无钙化，周围毛糙，常见刺。有的也可无明显异常征象。
3.乳腺MRI检查：是用来判断病灶性质和确定病灶范围的有效手段，但实际上很难鉴别炎性瘤病样变与恶性病变，它们周围组织都富含新生毛细血管，注射对比剂后均可明显强化，强化方式也有一定的重叠。
4.病理细胞学检查
（1）针吸细胞学检查：可见较多嗜中性粒细胞、淋巴细胞、郎罕巨细胞或异物巨细胞、核碎片等，部分泡沫细胞，偶可见极少数的导管上皮细胞，无干酪样坏死，特殊染色无细菌、真菌、结核杆菌。
（2）组织学检查
①大体标本：乳腺实质内有界限清晰或不清楚的病变区，肿块无包膜，边界不清，切面灰白或灰黄，可见弥漫分布栗粒至黄豆大小的暗红色结节，部分结节中心可见小脓腔，质坚韧或硬韧，部分病例压迫乳头有脓性分泌物溢出。
②镜检：其主要特点是肉芽肿性小叶炎及混合性炎性细胞浸润，病变以乳腺终末导管小叶单位为中心，呈多灶性分布，终末导管扩张，上皮萎缩或脱失，腔内空虚或含有坏死物，炎症轻者可见腺泡结构，重者腺泡破坏消失，导管壁及小叶内有多种炎性细胞浸润，以嗜中性白细胞为主，另有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞和巨细胞。可有程度不同的嗜酸性粒细胞浸润，常可见微脓肿，偶见小灶性坏死，病变可融合，小叶结构消失。一般无干酪样坏死，也无明显的结节形成及血管炎症，病变内一般无病原菌生长。抗酸染色不见结核杆菌，无明显的泡沫细胞及扩张的导管。
2.乳腺钼靶X线检查：多显示局部不规则、不均匀的高密度致密性肿块影，可有或无钙化，周围毛糙，常见刺。有的也可无明显异常征象。
3.乳腺MRI检查：是用来判断病灶性质和确定病灶范围的有效手段，但实际上很难鉴别炎性瘤病样变与恶性病变，它们周围组织都富含新生毛细血管，注射对比剂后均可明显强化，强化方式也有一定的重叠。
4.病理细胞学检查
（1）针吸细胞学检查：可见较多嗜中性粒细胞、淋巴细胞、郎罕巨细胞或异物巨细胞、核碎片等，部分泡沫细胞，偶可见极少数的导管上皮细胞，无干酪样坏死，特殊染色无细菌、真菌、结核杆菌。
（2）组织学检查
①大体标本：乳腺实质内有界限清晰或不清楚的病变区，肿块无包膜，边界不清，切面灰白或灰黄，可见弥漫分布栗粒至黄豆大小的暗红色结节，部分结节中心可见小脓腔，质坚韧或硬韧，部分病例压迫乳头有脓性分泌物溢出。
②镜检：其主要特点是肉芽肿性小叶炎及混合性炎性细胞浸润，病变以乳腺终末导管小叶单位为中心，呈多灶性分布，终末导管扩张，上皮萎缩或脱失，腔内空虚或含有坏死物，炎症轻者可见腺泡结构，重者腺泡破坏消失，导管壁及小叶内有多种炎性细胞浸润，以嗜中性白细胞为主，另有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞和巨细胞。可有程度不同的嗜酸性粒细胞浸润，常可见微脓肿，偶见小灶性坏死，病变可融合，小叶结构消失。一般无干酪样坏死，也无明显的结节形成及血管炎症，病变内一般无病原菌生长。抗酸染色不见结核杆菌，无明显的泡沫细胞及扩张的导管。
诊断
1．诊断依据：
①好发于育龄期经产妇女，有哺乳史，往往在非哺乳期发病。部分患者有外伤、感染或服用女性激素药物史。
②多以乳房肿块就诊，无痛或轻度疼痛。局部无明显红肿热痛。
③肿块可发生于除乳晕区外其它任何象限，以乳房外周多见。质地韧硬，边界不清，常与皮肤或周围组织粘连。可伴同侧腋淋巴结肿大。与乳腺癌极为相似，但病程相对较短，肿块较大。
④影象学检查无特异性。钼靶x线检查肿块显影密度轻淡，周围毛糙，常见毛刺。
⑤术前针吸细胞学检查为炎性细胞，有助于鉴别诊断。
⑥术中见病变乳腺组织灰白、水肿，切面见暗红色结节，中心可伴小脓肿。
⑦病理特点为局限于乳腺小叶内炎性肉芽肿病变，呈多灶性分布，病灶中心可见中性粒细胞微脓肿。无干酪样坏死和明显结节形成。特殊染色无病原菌(抗酸染色未见结核杆菌)。
⑧如考虑本病，术前可试用强的松治疗，服用数天后肿块缩小。
2.鉴别诊断
结合临床表现，根据组织学检奄可以明确本病诊断，但临床上肉芽肿性乳腺炎仍需与以下疾病鉴别：
（1）乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症：乳腺导管扩张症及乳管周乳腺炎是以乳管扩张为显著特征的乳腺良性病变。“浆细胞性乳腺炎”、“粉刺样乳腺炎”及“闭塞性乳腺炎”等名称描述了这类疾病不同阶段的不同特征。病因尚不明确，有观点认为与乳腺组织发育退化、激素刺激导管扩张上皮增生或鳞状化生、厌氧菌感染及吸烟有关。肉芽肿性小叶性乳腺炎与乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症，无论在临床或是影像学上的表现均很相似，影像学所见都提示癌，并且都有一定的复发倾向。乳头溢液是乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症的常见症状，大约50％的患者溢液显示潜血阳性，而肉芽肿性小叶性乳腺炎通常很少见乳头溢液，多数乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症患者可见乳头凹陷，乳房肿块常见于乳晕下区域，有时可能没有可触及的乳房肿块，较年轻的患者多见先天的乳头内陷或发育不良，有时可出现复发性乳晕下脓肿。更重要的是，二者在病理形态学上存在显著差异，乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症主要是导管周炎症，导管扩张更显著，导管上皮增生或鳞状化生，管内可见泡沫细胞和脱落的导管上皮细胞，偶可见胆固醇结晶和钙化，与大体所见的导管内粉刺样结构相对应，形似粉刺癌；导管及小叶周围可出现弥漫的浆细胞浸润，此时称为“浆细胞性乳腺炎”；导管破坏伴有淤积物溢人乳腺组织，引起异物肉芽肿，如果上皮完全缺失，导管退化成纤维瘢痕。绝大多数乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症病例可以依据与肉芽肿性小叶性乳腺炎不同的临床及病理特征加以鉴别，并且相对于激素及免疫抑制剂治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎的成功经验，目前尚无此类药物应用于乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症治疗有效的文献报道。
（2）结核性乳腺炎：结核性乳腺炎与肉芽肿性小叶性乳腺炎的病因不同，但二者临床表现及常规影像学表现可以非常相似，结核性乳腺炎常规临床检查、结核菌素试验、细菌培养、穿刺细胞学检查甚至组织病理检查(包括抗酸染色法)可以是阴性，敏感度不高，必要时需要依赖PCR分子技术检测。近期Gary等对比肉芽肿性小叶性乳腺炎与结核性乳腺炎的临床病理特点，发现二者发病年龄及病变大小存在显著差异，TBM更多见于较年轻的患者，病变范围较肉芽肿性小叶性乳腺炎更大；病理形态学上结核性乳腺炎明显多见嗜酸性粒细胞浸润及干酪性坏死、纤维化，相关性分析显示纤维化与嗜酸性粒细胞有关，呈现出细胞免疫反应的特点；而肉芽肿性小叶性乳腺炎显示浆细胞浸润明显占优势，呈现出体液免疫的特点。
（3）其他：肉芽肿性小叶性乳腺炎还需与其他乳腺肉芽肿性病变相鉴别，以免出现误诊误治。如乳腺结节病，该病较罕见，多数结节病都伴有潜在的肺脏疾病或其他器官受累，肺功能检测、血清溶菌酶及血管紧张素转换酶水平异常有助于发现该病的活动期。乳腺韦格肉芽肿大多都存在全身性表现，血清学异常，如中性粒细胞胞浆抗体阳性，或组织病理学诊断发现的肉芽肿病变周围的小、中型血管的血管炎表现。其他如乳腺巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、寄生虫或真菌感染性肉芽肿、异物反应性肉芽肿等大多可通过活检组织病理诊断鉴别。
①好发于育龄期经产妇女，有哺乳史，往往在非哺乳期发病。部分患者有外伤、感染或服用女性激素药物史。
②多以乳房肿块就诊，无痛或轻度疼痛。局部无明显红肿热痛。
③肿块可发生于除乳晕区外其它任何象限，以乳房外周多见。质地韧硬，边界不清，常与皮肤或周围组织粘连。可伴同侧腋淋巴结肿大。与乳腺癌极为相似，但病程相对较短，肿块较大。
④影象学检查无特异性。钼靶x线检查肿块显影密度轻淡，周围毛糙，常见毛刺。
⑤术前针吸细胞学检查为炎性细胞，有助于鉴别诊断。
⑥术中见病变乳腺组织灰白、水肿，切面见暗红色结节，中心可伴小脓肿。
⑦病理特点为局限于乳腺小叶内炎性肉芽肿病变，呈多灶性分布，病灶中心可见中性粒细胞微脓肿。无干酪样坏死和明显结节形成。特殊染色无病原菌(抗酸染色未见结核杆菌)。
⑧如考虑本病，术前可试用强的松治疗，服用数天后肿块缩小。
2.鉴别诊断
结合临床表现，根据组织学检奄可以明确本病诊断，但临床上肉芽肿性乳腺炎仍需与以下疾病鉴别：
（1）乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症：乳腺导管扩张症及乳管周乳腺炎是以乳管扩张为显著特征的乳腺良性病变。“浆细胞性乳腺炎”、“粉刺样乳腺炎”及“闭塞性乳腺炎”等名称描述了这类疾病不同阶段的不同特征。病因尚不明确，有观点认为与乳腺组织发育退化、激素刺激导管扩张上皮增生或鳞状化生、厌氧菌感染及吸烟有关。肉芽肿性小叶性乳腺炎与乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症，无论在临床或是影像学上的表现均很相似，影像学所见都提示癌，并且都有一定的复发倾向。乳头溢液是乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症的常见症状，大约50％的患者溢液显示潜血阳性，而肉芽肿性小叶性乳腺炎通常很少见乳头溢液，多数乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症患者可见乳头凹陷，乳房肿块常见于乳晕下区域，有时可能没有可触及的乳房肿块，较年轻的患者多见先天的乳头内陷或发育不良，有时可出现复发性乳晕下脓肿。更重要的是，二者在病理形态学上存在显著差异，乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症主要是导管周炎症，导管扩张更显著，导管上皮增生或鳞状化生，管内可见泡沫细胞和脱落的导管上皮细胞，偶可见胆固醇结晶和钙化，与大体所见的导管内粉刺样结构相对应，形似粉刺癌；导管及小叶周围可出现弥漫的浆细胞浸润，此时称为“浆细胞性乳腺炎”；导管破坏伴有淤积物溢人乳腺组织，引起异物肉芽肿，如果上皮完全缺失，导管退化成纤维瘢痕。绝大多数乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症病例可以依据与肉芽肿性小叶性乳腺炎不同的临床及病理特征加以鉴别，并且相对于激素及免疫抑制剂治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎的成功经验，目前尚无此类药物应用于乳腺导管扩张症／乳管周乳腺炎复合症治疗有效的文献报道。
（2）结核性乳腺炎：结核性乳腺炎与肉芽肿性小叶性乳腺炎的病因不同，但二者临床表现及常规影像学表现可以非常相似，结核性乳腺炎常规临床检查、结核菌素试验、细菌培养、穿刺细胞学检查甚至组织病理检查(包括抗酸染色法)可以是阴性，敏感度不高，必要时需要依赖PCR分子技术检测。近期Gary等对比肉芽肿性小叶性乳腺炎与结核性乳腺炎的临床病理特点，发现二者发病年龄及病变大小存在显著差异，TBM更多见于较年轻的患者，病变范围较肉芽肿性小叶性乳腺炎更大；病理形态学上结核性乳腺炎明显多见嗜酸性粒细胞浸润及干酪性坏死、纤维化，相关性分析显示纤维化与嗜酸性粒细胞有关，呈现出细胞免疫反应的特点；而肉芽肿性小叶性乳腺炎显示浆细胞浸润明显占优势，呈现出体液免疫的特点。
（3）其他：肉芽肿性小叶性乳腺炎还需与其他乳腺肉芽肿性病变相鉴别，以免出现误诊误治。如乳腺结节病，该病较罕见，多数结节病都伴有潜在的肺脏疾病或其他器官受累，肺功能检测、血清溶菌酶及血管紧张素转换酶水平异常有助于发现该病的活动期。乳腺韦格肉芽肿大多都存在全身性表现，血清学异常，如中性粒细胞胞浆抗体阳性，或组织病理学诊断发现的肉芽肿病变周围的小、中型血管的血管炎表现。其他如乳腺巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、寄生虫或真菌感染性肉芽肿、异物反应性肉芽肿等大多可通过活检组织病理诊断鉴别。
治疗
1.手术治疗：本病一旦明确诊断，根据肿块的大小可行肿块切除术或乳腺区段切除术。手术方式为单纯肿块或加周闱部分乳腺组织切除，术后可用抗生素，预防复发。
2.肾上腺皮质激素：本病如能在术前确诊，可试用肾上腺皮质激素治疗。肾上腺皮质激素治疗，使肿块缩小，缩短治疗过程，缩小手术范围。但肾上腺皮质激素治疗容易使病情反复，而用氨甲喋呤联合小剂量激素治疗则可以取得良好效果。
3.中西医结合治疗：为病变初期，肿块质硬无痛，皮色不红，证属肝郁痰凝，治宜解郁化痰、消肿散结。中期肉腐成脓，肿块变软，乳房肿痛，宜切开排脓，提脓祛腐；同时内服清热解毒、托里透脓之剂。晚期溃后疮口脓水淋漓，久不收口或成乳漏，治宜益气和营、祛腐生肌；待肿块缩小，炎症局限，或疮面干净后，再采取手术治疗。
2.肾上腺皮质激素：本病如能在术前确诊，可试用肾上腺皮质激素治疗。肾上腺皮质激素治疗，使肿块缩小，缩短治疗过程，缩小手术范围。但肾上腺皮质激素治疗容易使病情反复，而用氨甲喋呤联合小剂量激素治疗则可以取得良好效果。
3.中西医结合治疗：为病变初期，肿块质硬无痛，皮色不红，证属肝郁痰凝，治宜解郁化痰、消肿散结。中期肉腐成脓，肿块变软，乳房肿痛，宜切开排脓，提脓祛腐；同时内服清热解毒、托里透脓之剂。晚期溃后疮口脓水淋漓，久不收口或成乳漏，治宜益气和营、祛腐生肌；待肿块缩小，炎症局限，或疮面干净后，再采取手术治疗。
预后
本病为良性病变，预后良好，但治疗后复发是一大难点。文献报道复发率可达15%-50%。复发原因：
（1）病灶多散在分布，疾病早期的微小病灶及亚临床病灶难以及时发现并清除。
（2）在合并急性炎症或感染形成较大脓肿时行手术治疗或行脓肿切开引流术的同时切除病灶，由于组织水肿较重，正常组织与病变组织分界不清，切除范围凭经验，易残留病变组织。
（3）由于本病病因及发病机制尚未完全明确，不排除不明因素造成的新一轮免疫应答或炎性过程的可能。
预防
关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。应加强孕期卫生宣教，指导产妇经常用温水、肥皂清洗两侧乳头。如有乳头内陷，应经常提捏，提位矫正之。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡的良好习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，哺乳后应清洗乳头。乳头有皲裂应及时治疗，注意婴儿口腔卫生。
健康问答
科普文章
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