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人工关节置换术后关节感染

感染是人工关节置换术后的一种灾难性并发症。不仅会延长患者住院时间、增加治疗费用。二次住院或需多次手术治疗的几率增加,患者往往要经历长期抗生素治疗、二期翻修等。感染控制不佳者甚至需要接受关节融合或截肢。
英文名:
发病部位: 关节  
就诊科室: 关节外科   骨科  
多发人群: 有人工关节置换术史者  
治疗手段: 药物治疗
并发疾病: 骨折   髋关节假体松动  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

1.分类:目前人们最常用的分类方法是根据感染症状持续的时间将人工关节置换术后关节感染分为4类。
①无症状型感染:患者并未表现出感染的症状,只是在翻修手术所取组织中培养出细菌,且至少在两份不同位置标本中培养出相同细菌,此类患者由于未表现出感染症状,不影响患者的生活质量,但易较早出现假体松动而实行翻修手术。
②早期术后感染:在初次关节置换术后4周内即出现感染症状,此类感染多为医源性感染,金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多见。
③急性血源性感染:在关节置换术后有良好功能的基础上出现的急性感染表现,此类感染多有菌血症的表现,感染症状较典型。
④慢性感染:关节置换术后超过1个月出现的感染症状,或急性血源性感染由于拖延治疗而病程超过4周的感染患者。
2.症状体征
①早期感染有明显的切口渗出,周围红肿,皮下可触及波动感,关节周围疼痛、皮肤温度较高和发热,早期感染经常是毒性较强的病原菌引起,例如表皮葡萄球菌和革兰阴性杆菌,当感染期时局部出现蜂窝织炎症和形成窦道排出脓性物质。
②晚期感染的患者,临床上与早期有些不同,如持续的关节疼痛,假体松动或者两者皆有,有时很难与无菌性松动鉴别。此期感染通常是毒性较低的病原菌,如凝固酶阴性葡萄球菌。

病因

1、术前因素:膝关节处皮肤较薄,组织覆盖较少,血运相对不足,这是膝关节易发生TKA术后感染的一个自身因素。而从以往的病例报告中可以发现,TKA术后感染可能与多种因素有关,如类风湿性关节炎、皮肤溃疡、既往膝关节手术史、肥胖、泌尿系统感染、肾功能衰竭、艾滋病、糖尿病、服用激素、营养不良和恶性肿瘤等。
2、围手术期因素:据临床统计,手术室夺气中细菌坠落污染是最主要来源,占90%左右。这些细菌多来自进入手术室的人员。使用层流手术间、减少手术参观人数、使用保护后背的手术衣、戴双层手套、手术器械的遮盖等措施都可有效降低感染发生的几率。另外.手术时见长短及是否双膝关节都置换、术中皮肤剥离程度、异体输疵、术后引流是否充分等也是影响感染发生的因素。但也有学者认为术中采用闭式吸引引流将会增加感染的风险。
3、术后因素:术后如果出现皮肤、尿道、口腔粘膜等远隔部位感染,同时合并宿主因素如免疫抑制、糖尿病、类风湿性关节炎、使用皮质激素等。则会引起血源性假体周围感染。牙科手术如拔牙、牙周刮除术等均可造成一过性菌血症,也可能引起感染。近期有研究表明,术后房颤和心肌梗死也是术后感染的独立危险因素。

检查

1.实验室检查:可见关节液中白细胞计数>1.7×10^9或嗜中性粒细胞分类>0.65
2.织病理学检查:假体周围组织的病理学检查,在400倍显微镜下每高倍视野多于5个嗜中性粒细胞,灵敏度>80%,特异度>90%。然而,对同一感染病人进行不同部位取样,炎症细胞渗透程度也可能存在明显的差异,所以,炎症发红明显的部位应该被取样并且至少检查10个高倍视野,取其平均值。急性炎症是指每高倍视野下有1-10个嗜中性粒细胞。
3.X线检查:经连续观察,X线片上出现假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象,尤其存在髓腔内侧皮质骨吸收不规则,出现扇贝状或有软组织条带状钙化时,应高度怀疑感染的可能。但x线改变特异性较差,同时在感染早期亦无法体现。
4.超声照射:超声波检查能够发现假体周围的渗出液并且指导关节腔穿刺。
5.关节腔造影术:可明确破坏的关节腔是否与盆腔相通、窦道的有无及走向、是否存在脓腔和大小等情况
6.共聚焦激光扫描显微镜检查:能够在术前扫描患者假体上的菌落,观察到生物膜。

诊断

1.诊断:对于人工关节置换术后关节感染的诊断要充分结合患者病史、临床表现及辅助检查结果。人工关节置换术后关节感染常见的具有特征性的临床表现为膝关节持续性疼痛、肿胀、患肢皮温升高、伤口渗液等。但感染病变一般进展缓慢,炎症反应轻,患者有时只表现有疼痛,但临床上却没有感染的任何征象,所以早期的辅助检查有助于确定合理的治疗策略。如关节局部存在窦道并有渗出,严格消毒防止污染,直接取渗出液进行培养,连续两次培养出同一细菌即可确诊。
2.鉴别:表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别。必须依靠X线和其他检查来证实。

治疗

治疗方案的选择需参照以下诸多因素,包括:年龄、健康状况细菌种类、对抗菌素敏感性、多次手术的耐受力、感染持续时间及程度等。其治疗原则:一旦发现感染迹象,必须正确面对;积极处理;早期控制;合理施治。选择外科干预方式关键是考虑假体的去留问题,这是处理关节感染的核心环节。
1.较表浅的切口处局限性蜂窝织炎,伤口的仔细护理和口服抗菌素可治愈。
2.深筋膜浅层化脓性感染,应早期切开清创引流及静脉使用抗菌素,防止蔓延形成深部感染。
3.术后深部感染的治疗:包括保留假体的清创术、一期再置换术、二期再置换术、关节融合术和关节成形术。
感染发生时间是决定手术方式的重要因素。如果满足以下条件,假体稳定、抗生素对表面黏附的细菌敏感及感染持续时间少于3周,则保留假体的清创术成功率>70%,尤其适用于早期的急性血源性感染。最近的一项前瞻性研究证实,合理的选择病人,保留假体的清创术3年治愈率达86%。
(1)保留假体、清创引流、置管冲洗术:适用于感染早期或急性血源性感染,假体固定良好;同时明确为低毒力细菌感染,对抗菌素治疗敏感者。方法包括彻底清创、抗菌素冲洗引流(持续时间6周),术后全身静脉抗菌素使用(持续时间6周-6月)。
(2)一期再置换术:是清除假体和所有感染组织并且同时植入一个新假体。这种治疗方法适用于假体没有松动或者只有软组织轻微受损,主要适用于髋关节假体。合适的选择这样的病人成功率达86%-100%。如果是耐药菌或者不敏感菌引起的感染,二期再置换术是更好的选择。
(3)二期再置换术:是去除假体过一段时间再植入新假体。如果是敏感菌引起的感染,推荐间隔2——4周再植入假体,同时应用抗生素骨水泥间隔块。如果是耐药菌引起的感染,一般8周的间隔时间并且不推荐应用间隔块。二期再置换术成功率通常超过90%:。然而,病人和医生的付出比其他外科手术都要高。永久的移除假体通常适用于再次感染的高风险病人,或者预计术后功能不能够改善者。如果病人不能耐受手术,卧床不起,长期的抗生素治疗也需被选择。
(4)关节切除成形术:适用于治疗无效的持续感染,或大块骨质缺损;病人条件限制再次手术及重建失败者。术后残留疼痛,需长期使用支具辅助活动,关节稳定性差,肢体短缩。功能影响大,适用范围有限。
(5)关节融合术:术后感染的传统治疗方法,术后肢体稳定性好,疼痛缓解明显。其缺点包括:患肢短缩,步态失常和关节活动能力的丧失。虽然目前内固定技术有明显提高,侗融合术的成功率仍在60%-81%之间。且不适用于关节处存在大块骨缺损,双侧关节同时病变;同侧肢体多关节病变;对侧截肢等情况。根据感染条件,清刨与融合可一期进行。也可分期实施。
(6)截肢术:是治疗术后深部感染的最后措施。适用于:①不可修复的严重骨缺失、软组织缺损;②细菌毒力强、混合感染、抗菌索治疗无效、造成全身中毒症状,危及生命者;③已有多次翻修术失败史的慢性感染病人。

预后

本病的预后跟感染程度有关,较表浅的切口处局限性蜂窝织炎预后较好,经抗生素治疗既可痊愈;术后深部感染,早期诊断、及时治疗预后尚可,如治疗不及时,可能导致不可修复的严重骨缺失,软组织缺损,造成全身中毒症状,危及患者生命。

预防

 
预防性地应用抗生素已经被证实能减少关节置换术后感染的发生率。抗生素预防的目标是使血液和组织药物浓度超过最低血药浓度,以防术中感染。全身应用抗生素应该在术前进行。在骨科手术中,一代或者二代头孢例如头孢唑啉、头孢呋辛是一种传统的选择。如果病人对争内酰胺类过敏,万古霉素或者克林霉素可以被应用。由于MRSA越来越流行,对耐药的革兰阳性球菌感染万古霉素、替考拉宁等糖肽类抗生素可作为一种选择。此外,在初次全膝置换手术应用止血带时,局部预防应用替考拉宁(例如可以在止血带充气后在这条腿的足部静脉应用替考拉宁)已经被证明安全有效。从假体植入的那刻起,菌血症就容易形成感染。定期的去除牙菌斑(牙菌斑是牢固地黏附在牙齿表面、以黏性基质为基础的细菌性薄膜),保持口腔卫生能够很好地减少菌血症的发生率。当有牙科、泌尿系和胃肠道的感染时,应该应用单剂量的抗生素。

健康问答

  • 人工关节置换术后,哪些人容易发生感染?
    医生头像
    王学廉 主任医师 唐都医院 - 神经外科
    第一,抵抗力弱的患者。当患者全身免疫能力比较差,抵抗力比较弱时,一旦细菌进入机体就毫无“还手之力”,抵抗不住这些细菌的攻击,就十分容...易出现感染。这种情况比较少见 第二,手术过程中,身体其他部位存在感染的患者。这种情况属于患者自身抵抗力还不错,但是面对大举进攻的细菌部队,感染的风险还是比较高的。例如,患者手术前有溃疡,手术时就容易感染。因此,在进行膝关节置换术前,要先消灭这些炎症细菌; 第三,体质属于容易被感染的患者。这种情况属于自身抵抗力虽然好,但患者的体质很容易让细菌繁殖壮大,最常见的就是糖尿病患者。由于糖尿病患者体内血糖浓度高,这些血糖对于细菌而言,是重要的营养品。因此,糖尿病患者如果没有很好地控制血糖,也十分容易发生感染。下拉查看详情

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最近更新:2017年08月16日 13:47

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