皮肤淋巴肉芽肿病
淋巴瘤样肉芽肿病是一种 以血管为中心和血管破坏为主的淋巴增生和肉芽肿性疾病。本病可侵犯全身多个脏器，按组织器官受累的顺序依次为肺、皮肤、中枢神经系统、脾脏、肝等。
疾病知识
症状
表现为大片浸润性红斑、结节、溃疡，皮肤损害发生率占40％～50％。有10％～25％病人以首发皮肤损害出现；皮损可以先于肺脏受累2～9年出现。
病因
1.病毒感染：目前认为是EB病毒的感染有关，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。
2.理化因素：某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。
3.免疫缺陷：实验证明，淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷，如系统性红斑狼疮（sle）与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高；免疫缺陷患者，如wiskott -aldrich综合征及艾滋病（ adis）患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外，在先天性免疫缺陷患者家族中，淋巴瘤发病率明显升高。
4.染色体异常：淋巴瘤患者可见到t（8;14）易位，使前癌基因c-myc活化，引起肿瘤的恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14; 18）（q32; q21）易位,形成bcl-2/lgh融合基因，而使bcl—2过度表述，肿瘤细胞凋亡减少，寿命延长。
检查
一、实验室检查：
1. 血常规及血沉。少数患者有严重贫血，白细胞可升高或降低，淋巴细胞可增多，血沉加快。
2. 尿常规
一般正常，有时可见有轻度蛋白尿和白细胞。
3. 生化学检查
当肝实质广泛受侵犯时，转氨酶可升高。
4. 免疫学检查
约半数患者可有IgG或IgM升高，细胞免疫试验多为阴性，类风湿困子、 狼疮细胞、抗桉抗体均为阴性。
5. 外周血检查
可有贫血，白细胞减少或增多，淋巴细胞增高或降低。
6. 血液检查
血沉可正常或增快。类风湿因子可阳性。RF常阳性，ANA常阴性。
7.免疫球蛋白检查免疫球蛋白IgA、IgG可轻度增高。
二、影像学检查
表现可分为弥漫浸润性病变或团块状病变两类，MRI检查可见脑实质内单发或多发病灶，T2WI高信号，病灶呈点状或线状强化，可伴有脑膜及脑神经的不规则强化。团块状的病灶多强化不均，周围有明显水肿带，并可进一步演变为中心无强化而周围环状强化的病灶。
三、组织病理：肿瘤表现为具有血管中心性和血管破坏性特征的多形性淋巴样浸润，由淋巴细胞混合浆细胞、免疫母细胞和组织细胞构成。中性粒细胞和嗜酸性粒细胞不明显，缺乏形成良好的肉芽组织。淋巴细胞主要是T细胞，表现EBV阴性。EBV阳性B细胞类似免疫母细胞或霍奇金细胞。可见多核细胞。但是不存在R-S细胞。血管壁可被淋巴细胞浸润，导致梗塞性组织坏死。血管壁纤维素样坏死常见。除名称外，肉芽肿不是特征表现。可进展为EBV阳性的DLBCL。
分级：
I级：EB病毒阳性的异形B淋巴细胞数量稀少或没有，组织坏死轻微；
II级：可见散在分布的EB病毒阳性B淋巴细胞(原位杂交后每高倍镜视野约5-20个)，伴有中等程度组织坏死；
III级：可见大量成片EB病毒阳性的异形B淋巴细胞，组织坏死明显。
皮肤病变由红色的皮肤丘疹或皮下结节构成。组织学形态与肺同类肿瘤相似。主要含有CD4+阳性T细胞。浸润呈血管破坏性，可发生坏死。EBV阳性细胞比肺部的肿瘤更难证实。一些病人表现为萎缩性白斑并且EBV阳性细胞无法证实。
四、免疫组化：CD15阳性、CD20通常阳性、CD30阳性表现不一、CD43非典型B细胞异常表达、CD45RO非典型B细胞异常表达、CD79a阳性、LMP1较大的非典型/多形性细胞阳性。
诊断
1、淋巴瘤样肉芽肿病史；
2、淋巴结肿大、发热、周身不适、乏力、体重减轻、关节疼痛和皮肤损害等多系统症状体征；
3、表现可分为弥漫浸润性病变或团块状病变两类，MRI检查可见脑实质内单发或多发病灶，T2WI高信号，病灶呈点状或线状强化，可伴有脑膜及脑神经的不规则强化。团块状的病灶多强化不均，周围有明显水肿带，并可进一步演变为中心无强化而周围环状强化的病灶。
4、皮肤病变由红色的皮肤丘疹或皮下结节构成。组织学形态与肺同类肿瘤相似。主要含有CD4+阳性T细胞。浸润呈血管破坏性，可发生坏死。EBV阳性细胞比肺部的肿瘤更难证实。一些病人表现为萎缩性白斑并且EBV阳性细胞无法证实。
5、免疫组化；CD15阳性、CD20通常阳性、CD30阳性表现不一、CD43非典型B细胞异常表达、CD45RO非典型B细胞异常表达、CD79a阳性、LMP1较大的非典型/多形性细胞阳性
治疗
LyG治疗方面的数据较少，尚无标准治疗方案。有研究者建议对于I级患者可单用激素治疗，对于II级患者可联用激素及免疫抑制剂治疗，对于III级患者应按淋巴瘤进行放、化疗，也有应用利妥昔单抗治疗成功的报道。
1. 内用治疗 皮质类固醇激素适用于早期限局性病变即良性淋巴细胞性血管炎及肉芽肿，采用中量到大剂量的皮质类固醇激素可缓解病情，常用量泼尼松60～80mg/d。亦可应用免疫抑制剂治疗，早期联合应用环磷酰胺和皮质激素可使病情长期缓解。
2. 放射治疗 孤立性病灶可行小剂量放射治疗。
预后
该病的整体预后不佳，多系统累及的LyG患者中位生存期仅14个月，3年内病死率超过60%，但单独累及中枢神经系统的LyG患者预后相对较好。原发性损害可先于其他症状，包括淋巴结肿大在数个月或5～10年出现，预后较佳，患者可存活10～20年
预防
本病的病因目前尚不明确，避免病毒感染（EB病毒）、积极治疗EB病毒感染；避免某些物理、化学损伤，如避免滥用免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等；积极锻炼身体增强机体免疫力；定期体检早发现、早诊断、早治疗。
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