原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全
原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全是指静脉高压使瓣膜相对关闭不全或者其他原因致使瓣膜破坏或者缺如，静脉血液倒流，引起浅静脉曲张等一系列症状。
疾病知识
症状
1.肿胀 肿胀通常是下肢深静脉功能不全的重要主诉。肿胀开始于踝部，然后缓慢向小腿延伸，有时甚至可以波及大腿。肿胀在白天明显，晚间休息后逐渐缓解。肿胀主要是因为运动时缺少静脉低压，这提示与腓肠肌泵功能障碍有关。有些病人有严重的深静脉逆流，但活动时肿胀却不明显，这种现象揭示肿胀并非由单纯轴向逆流引起，更有可能是逆流间接作用于腓肠肌交通静脉而引起。
2. 疼痛 疼痛并非常见，主要是因为白天活动时下肢蹦紧而造成的不适。很少有病人主诉有难以忍受的疼痛。
3. 静脉性跛行 病人由于静脉流出道严重受阻，在活动时会产生肌肉疼痛，这种症状称为静脉性跛行。但有些病人虽然没有机械性静脉流出道阻塞，但仍可表现有静脉性跛行症状，可能的解释是由于静脉逆流极为严重，产生的后果与严重的静脉流出道阻塞相识。此外，下肢深静脉瓣膜功能不全病人普遍有抽筋现象。
4. 皮肤改变 腓肠肌泵功能正常时，既使有严重的静脉逆流，如4级静脉逆流，也很少会出现水肿、色素沉着、脂质硬化性皮炎和溃疡等症状。而一旦逆流造成交通静脉功能不全，并影响肌泵功能时，以上的症状会迅速出现或进一步恶化。足靴区的皮肤改变常常是腓肠肌静脉血栓形成的特征性表现。
病因
1. 年龄 瓣膜组织结构随着年龄的增加逐渐发生一些退行性改变。30岁以后，胶原组织逐渐替代瓣膜的间隙组织，而且由于瓣叶弹力层拉伸、增厚和扭曲，瓣膜缘会逐渐趋于平坦。40岁以后，在紧靠瓣窦的远端静脉管壁内皮下层普遍会发生增生肥厚，其确切的病因不明，但可能与层流的反复冲击有关。此外，随着年龄的增加在静脉管壁内皮层会有一些多核细胞浸润。在左髂总静脉出现的多核细胞可能与右髂动脉的骑跨损伤有关，但瓣膜出现多核细胞浸润则极为少见。
2. 瓣膜遗传性缺失 深静脉瓣膜遗传性缺失比较罕见，临床上如果遇到十几岁就发生双下肢溃疡的病人，就应该考虑有先天性瓣膜缺失可能。深静脉瓣膜缺失的病人有时还可伴有其他血管异常，如血管瘤和酒色痣等。深静脉瓣膜缺失主要是依赖常染色体显性遗传，家族内有时可出现几代深静脉瓣膜缺失病人。
3. 损伤 机械性损伤可导致静脉管壁内皮细胞脱落，同样的现象也会发生在静脉瓣叶。此外，酸性或碱性环境、低张或高张溶液，还有蛋白变性溶液都可能造成瓣膜内皮剥脱，引发瓣膜功能障碍。
4. 炎症 心内膜炎病人有时可能发生静脉瓣膜炎，此时病理检查发现瓣膜有多核巨细胞和淋巴细胞浸润，同时瓣叶上有红细胞和白细胞的聚集，类似与赘生物生长，黏附的血栓也会对静脉瓣膜造成损害。
5. 原发性瓣膜功能不全 瓣膜游离缘长度与静脉瓣膜功能不全的发病有密切关系。正常情况下，当瓣膜关闭时瓣膜游离缘应当挺直，并与相邻的瓣叶共同封闭整个静脉管腔，使瓣窦充满阻截的逆流血液。但如果瓣膜边缘过长，瓣膜就会出现反折不能合拢而造成瓣膜功能不全。Kistiner最早认识到这种原发性瓣膜功能不全的现象，他认为瓣膜缘过长的原因可能与遗传、损伤和年龄等因素有关。也有一些作者认为，尽管近端瓣膜没有血栓损害的直接证据，但也可能是远端静脉血栓后遗症造成的瓣膜间接损害。事实上Kistner也曾指出，绝大多数原发性瓣膜功能不全病人有腘静脉和胫腓静脉血栓形成过的痕迹，但目前还无法解释远端血栓形成造成瓣膜间接损害的原因。
6. 瓣膜环扩张和相对瓣膜关闭功能不全 如果瓣膜环在瓣膜会合处的水平扩张，瓣叶就不能正常对合而造成瓣膜功能不全，这种类型在浅静脉系统静脉曲张中比较多见。由于静脉管壁薄弱或是因为持续的压力增高都会使静脉环，甚至是整条静脉扩张，临床上就表现为静脉增粗、扭曲和瓣膜功能不全。而在深静脉系统中，静脉周围有肌肉和神经血管等结缔组织的支持，出现这种类型瓣膜功能不全的机会较少。但是通过大量的静脉造影检查发现，瓣窦远侧静脉宽度与静脉瓣膜功能也存有密切的联系，远端静脉扩张也会导致瓣叶闭合不良，因而张柏根等在1986年提出了相对性瓣膜关闭功能不全的概念，并且在实践中通过静脉瓣窦环下2mm处环形缩窄静脉管腔1/3的环缝缩窄手术，使静脉逆流得到很好的改善。妇女怀孕期间，由于孕激素影响静脉管壁也会出现一定程度的扩张，通常情况下，在产后扩张的静脉管壁会重新得以恢复。
7. 血栓形成 血栓形成是深静脉血液返流的一个最重要因素。静脉瓣膜是血栓易发部位，既使是在健康人中，瓣窦处也有红细胞和血小板的纤维蛋白聚集，这极有可能是最初的血栓核心。仰卧病人进行静脉造影时，造影剂在瓣窦处消除非常缓慢，持续聚集时间有时可长达27分钟，缓慢的血液流速和涡流是血栓形成的两个重要因素，特别是当静脉内膜因为缺氧而缺损时，更易促使血栓形成。血栓一旦形成将对瓣膜造成各种不同的损害，而且这种损害很难逆转。随着血栓的进展，瓣叶因为破碎、纤维化和毛细血管浸润而破坏。如果静脉血栓形成时瓣叶是开放的，则瓣叶将有可能和静脉管壁融合，静脉再通后留下的是一条没有瓣膜的管道。如果部份瓣叶与静脉管壁黏附，瓣叶的短缩和纤维化则会造成静脉管腔狭窄。无论血栓对瓣膜的损害是部份的或是完全的，只要血栓持续存在，瓣膜功能不全发生的比例可能达到40%~60%。因血栓形成造成的深静脉瓣膜功能不全称为继发性瓣膜功能不全。血栓形成到继发性瓣膜功能不全临床表现完全形成，其病程大约需要几年。
检查
1、功能试验：病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至腘窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带;让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠缚第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味该处有功能不全的交通静脉。
2、多普勒血流成像检查：定位交通静脉瓣膜关闭不全最准确的检查手段，病人取站立位，如发现交通静脉反流>0.3～0.5s
3、下肢静脉造影，造影剂顺静脉血流充盈下肢静脉，能观察下肢静脉全貌；可以观察静脉的轮廓是否正常，管腔是否通畅，有无异常分枝分布，以及穿通静脉瓣膜、隐股静脉瓣膜及深静脉瓣膜是否正常；可作为下肢静脉疾病的常规和首选的检查方法，并为临床诊治提供准确的客观依据。⑴0级，无倒流；⑵Ⅰ级，造影剂倒流至大腿中段；⑶Ⅱ级，造影剂倒流至膝关节平面；⑷Ⅲ级，造影剂倒流至膝关节平面以下；⑸Ⅳ级，造影剂倒流至小腿，甚至踝部。腘静脉插管造影用于下肢深静脉瓣膜功能的定位检测。曲张静脉造影可以清楚地显示患侧肢体功能不全的交通静脉。
诊断
1、下肢交通静脉瓣膜关闭不全病史；
2、临床表现：下肢肿胀、疼痛、间歇性跛行、皮肤改变等。
3、交通静脉瓣膜功能试验出现曲张静脉
4、多普勒血流成像：病人取站立位，交通静脉反流>0.3～0.5s
5、肢静脉造影：
①0级，无倒流；
②Ⅰ级，造影剂倒流至大腿中段；
③Ⅱ级，造影剂倒流至膝关节平面；
④Ⅲ级，造影剂倒流至膝关节平面以下；
⑤Ⅳ级，造影剂倒流至小腿，甚至踝部。腘静脉插管造影用于下肢深静脉瓣膜功能的定位检测。曲张静脉造影可以清楚地显示患侧肢体功能不全的交通静脉。
鉴别诊断：
1、下肢深静脉血栓形成后综合征 本病与深静脉血栓形成后综合征均存在下肢静脉血流郁滞，症状和体征十分相似，特别是深静脉血栓形成病史较长的患者，发病时情况已记忆不清，深静脉血栓又已再通，更易混淆。但仍有许多方面可资鉴别。
2、下肢动脉静脉瘘 下支动静脉瘘也存在浅静脉曲张、色素沉着、皮炎及溃疡，故亦需与本病鉴别。如为创伤所引起，则有外伤史，常有刀伤、子弹穿透伤、锐器刺伤等病史，局部可扪及持续性血管震颤，听诊时有持续性血管杂音;如为先天性，则自幼年即发现，肢体可增长增粗，皮温明显升高，也可扪及震颤及听到血管杂音，鉴别诊断一般不困难，必要时作下肢动脉造影，可进一步明确诊断。
3、淋巴水肿 某些肥胖病人患下肢深静脉瓣膜关闭不全，浅静脉曲张可不明显，这些病人尚需与淋巴水肿鉴别。淋巴水肿存在下肢肿胀，但无色素沉着和溃疡发生，皮肤常增厚，小腿、踝部、足背部肿胀最甚，而静脉瓣膜关闭不全的肿胀以小腿为主，踝部、足背部罕有肿胀。静脉瓣膜关闭不全的静脉血液郁滞主要在小腿不明显。淋巴水肿眩要发生在皮下，踝部、足背部其它软组织较少，故肿瘤明显。必要时作下行性静脉造影。淋巴水肿患者无静脉逆流。
4、Klippel-Trenaunay综合征 本病可有下肢浅静脉曲张及肢体肿胀，故也需与本病鉴别。Kilppel-Trenaunay综合征为先天性血管畸形，有浅静脉曲张，肢体增长增聊，皮肤血管瘤一组三联征。常有皮温增高，病变除累及小腿、大腿外，常可累及臀部。上行性静脉造影可显示静脉畸形，多数为奈静脉或股静脉先天闭锁。鉴别诊断也不难。
5、单纯的大隐静脉瓣膜关闭不全 根据下行性静脉造影可鉴别单纯的大隐静脉膜关闭与深静脉瓣膜关闭不全。深静脉瓣膜关闭不全常合并大隐静脉瓣膜关闭不全和深、浅静脉穿通支瓣膜关闭不全。二者在临床症状和体征上极信区分。某些深静脉瓣膜关闭不全因小腿肌泵的代偿作用，帮助下肢静脉血回流，下肢也无肿胀，通过大量静脉造影发现，过去诊断为单纯大隐静脉曲张的病人约有66%同时伴有深静脉瓣膜关闭不全。因此我们认为二者可有为同一疾病，只不过处于疾病的不同阶段，或病变程度不同而已。
治疗
1）保守治疗
下肢深静脉瓣膜功能不全的最初症状主要是下肢肿胀不适，保守治疗可采用抬高患肢、局部按摩理疗和穿弹力袜等方法。治疗用的弹力袜是根据人体下肢压力梯度特制的，此种弹力袜在踝部的压力控制在30~40mmHg，一般选用膝下长度即能达到很好的减轻肿胀的效果。另外，应嘱咐病人避免长久站立，在休息时尽量搁腿而坐，睡眠时下肢也应适当抬高。定期轻柔按摩患肢也有减轻下肢肿胀和疼痛的作用。
2）手术治疗
深静脉瓣膜功能不全的原因很多，但导致的结果主要就是深静脉逆流。Kistener认为，股浅静脉内最高位置的一对瓣膜是下肢深静脉中最坚韧的瓣膜，能承受近侧静脉主干中血柱的重力作用，并且能阻挡由股深静脉汇入股总静脉内的血液倒流，在保持下肢深静脉正常的血流动力学方面作用巨大。只要能够设法维持这一对瓣膜的单向开放功能，就能防止和治疗下肢深静脉瓣膜功能不全。此外，犹如小腿静脉门户的腘静脉瓣膜，它担负着分段阻止血液逆流的作用。如果没有腘静脉瓣膜的屏障作用，大量的返流血液将直接导致腓肠肌细胞受损。因此，深静脉瓣膜成形手术的主要部位是股浅静脉的第一对瓣膜和腘静脉瓣膜，手术治疗目的就是恢复瓣膜功能，控制逆流。目前常用的手术方法有，直接瓣膜成形术、间接瓣膜成形术、瓣膜置换术和肌攀代瓣膜术等。
1. 直接瓣膜成形术
其理论基础在于修复过于冗长折叠的瓣叶游离缘，恢复原有的挺直状态，重建瓣膜的关闭功能。直接瓣膜成形术需切开静脉，直视下修复瓣膜。术中阻断静脉前应注射肝素（1mg/kg），Harvey实验证实瓣膜功能存有逆流后，沿静脉纵轴切开瓣膜的会合部，避免损伤游离的瓣叶。用5-0 Prolene缝线在瓣膜会合部缝合脱垂的瓣叶游离缘，拉紧缝线后见瓣叶出现一定的张力，用肝素盐水冲洗后可见瓣叶张开呈现规则的弧形。术后Kistiner建议用肝素抗凝2周，然后口服抗凝药2个月。纵形切开静脉有时可能损伤瓣叶固着缘，为此Raju和Frederick推荐采用在瓣膜缘上横形切开的手术方法。而Sottiurai认为可以先横形切开静脉，在辨明瓣膜会合部后再纵形切开静脉管壁，整个切口呈“T”形，其优点在于可以更加方便进行瓣膜成形手术。 由于直视下瓣膜成形术需切开管壁暴露瓣膜，术中易致瓣叶损伤，术后也有血栓形成的潜在危险。
2. 间接瓣膜成形术
用涤纶补片环形包裹扩大的瓣窦，使瓣窦直径缩小，从而改善瓣膜对合关闭功能。该方法在临床上取得了令人满意的治疗效果，病人溃疡愈合，肢体功能改善。
3. 瓣膜置换术
瓣膜置换手术包括瓣膜移位术和瓣膜移植术。 腹股沟韧带下有三条主要的带瓣静脉：股浅、股深和大隐静脉。这三条静脉同时罹患瓣膜功能不全较为少见，因此可以将瓣膜功能不全的股浅静脉段转移至股深和大隐静脉瓣膜下，依靠后者良好的瓣膜来防止静脉逆流。
预后
早期明确积极规范化治疗预后良好；延误治疗或有其他并发症提示预后不佳。
预防
首先应戒烟、避免二手烟；低盐低脂饮食、低糖饮食、积极锻炼身体控制体重达标可以避免血栓形成。积极治疗各种慢性病如高血压、糖尿病、高脂血症；定期体检早发现、早诊断、早治疗。
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