唾液腺肿瘤
唾液腺肿瘤发病部位广泛，好发于腮腺、颌下腺部位，可发生于任何年龄段，发病率性别无明显差异。良性肿瘤较恶性肿瘤常见，良性：恶性约为3:1.
疾病知识
症状
唾液腺肿瘤多为缓慢生长的无自觉症状，肿物质地较周围组织稍硬，似触鼻尖的感觉，触诊可推动，无粘连、无功能障碍、表面光滑或呈结节状肿物表面皮肤或黏膜外观正常。病程可为数月至数年以上不等，常为患者本人无意中发现或他人指出。恶性肿物质地坚硬，似触橡胶块的感觉，基底部活动度差或固定，与周围组织粘连，界限不清，多有疼痛、麻木等神经症状，肿物生长较快，常有功能障碍，晚期肿物表面可出现破溃。有些低度恶性肿瘤，如高分化黏液表皮样癌和腺泡细胞癌等在早期可呈良性表现。腮腺肿瘤多位于浅叶，以耳垂为中心的腮腺区多见，良性肿瘤无面瘫表现，恶性肿瘤常有面瘫、张口受限等功能障碍，少数患者可伴有淋巴结肿大。腮腺深叶肿瘤可有咽侧或软腭膨隆，下颌后凹肿瘤因活动受限易被疑为恶性肿瘤。颧弓下的颊部肿物应考虑副腮腺肿瘤。颌下腺肿瘤常为无自觉症状的肿物，恶性肿瘤可表现为质地坚硬的肿物，伴有舌痛、舌麻木、舌运动受限及舌肌萎缩，侵犯骨膜时肿物固定于颌骨并可伴有颈淋巴结肿大。舌下腺肿瘤不易被发现，良性肿瘤常无自觉症状，恶性肿瘤常表现为口底黏膜下硬性肿物，可伴有舌痛或舌麻木、舌活动受限和舌肌萎缩。小涎腺肿瘤以软硬腭交界处多见，良性肿瘤为无痛性缓慢生长的肿物，因硬腭黏膜厚而紧，故即使是良性肿瘤，肿物也不活动。恶性肿瘤可伴有疼痛或麻木以及骨破坏等。
病因
唾液腺发病原因不明，至今国际上没有任何一篇文献能证明它是由哪种原因或者哪种刺激引起的；目前认为，涎腺肿瘤的发生多数会跟环境因素、内分泌因素、机体免疫状态及遗传因素等有关，如紫外线、X线及其他放射性物质等都有可能成为致癌因素。
检查
一、辅助检查
1．B超：可以确定腺内有无占位性病变，并根据 回声特点，为肿瘤的性质提供信息。当临床上难以 确定有无占位性病变时，可作为首选的影像学诊断手段。
2．CT：除确定有无占位性病变外，尚能确定肿 瘤所在部位及其与周围组织的关系，适用于腮腺深 叶以及范围广泛的肿瘤。需要确定肿瘤与颈鞘的关 系时，可作增强cT扫描。
3．MRI：可避免接受x线照射，软组织分辨率 高，并能显示血管影像，适用于范围较广泛的涎腺肿瘤。
4．正电子发射体层摄影术(PET)一CT：根据葡萄 糖代谢的差异确定病变的性质，适用于肿瘤手术或 放疗后、组织结构改变较大、肿瘤有无复发难以确定者。
5.99m锝核素显像：沃辛瘤(Warthin tumor)及嗜 酸性腺瘤显示为肿瘤所在区核素摄取明显增加 (“热结节”)，适用于临床怀疑为沃辛瘤者。
6．腮腺造影：舍格伦综合征显示为末梢导管点、 球状扩张，主导管葱皮样改变等。结节型舍格伦综 合征表现为腮腺肿块，不易与肿瘤相鉴别时可考虑 采用腮腺造影。腮腺造影对涎腺肿瘤的诊断价 值有限，但对炎性肿块有一定的诊断作用，可用于临 床怀疑为炎性肿块者。
二、组织病理检查
1、细针吸细胞学检查：采用外径为0．6 mm的细针(相当于6号注射 针头)吸取病变组织进行细胞学检查。某些涎腺肿 瘤可有特征性表现，如多形性腺瘤的间质表现为羽 绒样“拔丝”现象，腺样囊性癌呈半透明的球状体， 癌细胞在其表面。该方法可以明确区分炎症与肿 瘤，使某些炎性病变避免不必要的手术。区分肿瘤 良恶性的准确率在95％以上，但组织学分类的符合 率在80％左右，可以为术前确定涎腺肿块的性质提 供重要依据p
2、冰冻切片： 可以较明确地确定炎症与肿瘤以及肿瘤的良恶 性，但有时确定组织学分型有一定困难。可用于手 术中肿瘤周界的确定。用于确定肿瘤性质时，应将 肿瘤完整切除后再取肿瘤组织作冰冻活检，不宜切 开肿瘤取组织送冰冻活检，以免造成肿瘤细胞种植。
3、石蜡切片：石蜡切片作组织病理学诊断是涎腺肿瘤诊断的 金标准。鉴于肿瘤组织学类型的多样性，有时需作 免疫组化辅助诊断。黏液表皮样癌的分化程度与肿 瘤的生物学行为、治疗方案的确定以及患者预后密 切相关，故在发送病理报告时，病理医师应注明黏液 表皮样癌的分化程度。
诊断
一、影像学诊断：腮腺和颌下腺肿瘤易产生瘤细胞种植，禁忌做活检，术前辅助诊断特别重要，影像学诊断是主要的辅助诊断手段。
1．B超：可以确定腺内有无占位性病变，并根据回声特点，为肿瘤的性质提供信息。当临床上难以确定有无占位性病变时，可作为首选的影像学诊断手段。
2．CT：除确定有无占位性病变外，尚能确定肿 瘤所在部位及其与周围组织的关系，适用于腮腺深 叶以及范围广泛的肿瘤。需要确定肿瘤与颈鞘的关 系时，可作增强cT扫描。
3．MRI：可避免接受x线照射，软组织分辨率 高，并能显示血管影像，适用于范围较广泛的涎腺肿瘤。
4．正电子发射体层摄影术(PET)一CT：根据葡萄糖代谢的差异确定病变的性质，适用于肿瘤手术或放疗后、组织结构改变较大、肿瘤有无复发难以确定者。
5．99m锝核素显像：沃辛瘤(Warthin tumor)及嗜 酸性腺瘤显示为肿瘤所在区核素摄取明显增加 (“热结节”)，适用于临床怀疑为沃辛瘤者悼J。
6．腮腺造影：舍格伦综合征显示为末梢导管点、 球状扩张，主导管葱皮样改变等。结节型舍格伦综合征表现为腮腺肿块，不易与肿瘤相鉴别时可考虑采用腮腺造影。腮腺造影对涎腺肿瘤的诊断价值有限，但对炎性肿块有一定的诊断作用，可用于临床怀疑为炎性肿块者。
二、细针吸细胞学诊断 采用外径为0.6 mm的细针(相当于6号注射针头)吸取病变组织进行细胞学检查。某些涎腺肿瘤可有特征性表现，如多形性腺瘤的间质表现为羽绒样“拔丝”现象，腺样囊性癌呈半透明的球状体，癌细胞在其表面。该方法可以明确区分炎症与肿瘤，使某些炎性病变避免不必要的手术。区分肿瘤良恶性的准确率在95％以上，但组织学分类的符合率在80％左右，可以为术前确定涎腺肿块的性质提供重要依据
三、冰冻切片诊断 可以较明确地确定炎症与肿瘤以及肿瘤的良恶性，但有时确定组织学分型有一定困难。可用于手术中肿瘤周界的确定。用于确定肿瘤性质时，应将肿瘤完整切除后再取肿瘤组织作冰冻活检，不宜切开肿瘤取组织送冰冻活检，以免造成肿瘤细胞种植。
四、石蜡切片诊断 石蜡切片作组织病理学诊断是涎腺肿瘤诊断的金标准。鉴于肿瘤组织学类型的多样性，有时需作免疫组化辅助诊断。黏液表皮样癌的分化程度与肿瘤的生物学行为、治疗方案的确定以及患者预后密切相关，故在发送病理报告时，病理医师应注明黏液表皮样癌的分化程度。 WHO涎腺肿瘤组织学分类(第3版)中，恶性肿瘤多达20种。该分类的优点是更有利于指导临床治疗和判断预后，缺点是不易为临床医师所掌握。根据肿瘤的生物学行为，大致上可将涎腺恶性肿瘤分为3类：第一类，高度恶性肿瘤：包括低分化黏液表皮样癌、腺样囊性癌、涎腺导管癌、非特异性腺癌、鳞状细胞癌、肌上皮癌及未分化癌等。这类肿瘤颈淋巴结或远处转移率较高，术后易复发，预后较差。第二类，低度恶性肿瘤：包括腺泡细胞癌、高分化黏液表皮样癌、多形性低度恶性腺癌、上皮一肌上 皮癌、低度恶性筛孔状囊腺癌等。这类肿瘤颈淋巴结及远处转移率较低，虽可出现术后复发，但相对预后较佳。第三类，中度恶性肿瘤：包括基底细胞腺 癌、乳头状囊腺癌、癌在多形性腺瘤中、黏液腺癌等， 其生物学行为及预后介于上述两者之间。
五、鉴别诊断：本病需与其他肿物鉴别如病毒性腮腺炎、化脓性腮腺炎、腮腺良性肥大、舍格林综合征、腮腺淋巴结炎。
治疗
一、良性肿瘤的治疗，手术原则：涎腺良性肿瘤需作手术治疗。多形性腺瘤是最常见的良性肿瘤，其包膜常不完整，采用单纯沿包膜剥离的方法，即剜除术，常有复发，故手术原则应从包膜外正常组织进行，同时切除部分腺体。手术中应避免肿瘤破裂，以免发生瘤细胞种植。
1．腮腺浅叶切除术：是传统的手术方式，将肿瘤 及腮腺浅叶切除，分离并保留面神经，适用于腮腺浅 叶体积较大的良性肿瘤。
2．全腮腺切除术：将肿瘤及全腮腺切除，分离并 保留面神经，适用于腮腺深叶良性肿瘤。
3．部分腮腺切除术：将肿瘤及其周围0.5 cm以 上正常腮腺组织一并切除，酌情考虑是否解剖面神经。大量病例的临床实践证明，该术式不同于剜除术，与传统腮腺浅叶切除术相比，不增加肿瘤的复发率，并具有以下优点：
①手术范围缩小，手术时间缩短；
②只暴露部分面神经分支，减少面神经损伤；
③切除组织少，面部凹陷轻；
④味觉出汗综合征的发生率减低；
⑤保留腮腺的功能。部分腮腺切除术已在国内普遍推广，适用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺浅叶体积相对较小(直径<1.5 cm)的良性肿瘤。
4．腮腺肿瘤包膜外切除术：在腮腺肿瘤包膜外的疏松结缔组织中解剖腮腺组织，完整切除肿瘤。英国Christie医院涎腺疾病研究中心采用该术式治疗腮腺浅叶良性肿瘤491例，经平均15年随访，与传统浅叶切除术相比，肿瘤复发率无显著差异。适用于腮腺浅叶表浅、界限清楚、活动性好，并达到一定体积的良性肿瘤。该术式需严格掌握适应证，并由对涎腺外科具有丰富经验的医师进行手术操作。
5．复发性腮腺多形性腺瘤的治疗：复发性多形性腺瘤手术后再次复发率明显高于初发的肿瘤患者。剜除术后的复发性多形性腺瘤不宜采用腮腺浅叶切除术，以避免将肉眼不可视的瘤细胞种植于术区其他部位。肿瘤位置表浅、单发者可手术局部摘除。多发、位置深在者需行解剖面神经的肿瘤摘除术。多次复发、广泛种植而且与面神经紧密粘连者，可以考虑大块切除肿瘤、牺牲面神经，同期即刻 修复。
6．颌下腺和小涎腺良性肿瘤的治疗：颌下腺的良性肿瘤原则上行肿瘤及颌下腺切除。小涎腺的良性肿瘤亦在正常腺体范围内完整切除肿瘤。黏膜完整的腭腺肿瘤可在正常组织内切开，自骨面掀起将其完整切除，同时探查骨面完整性。根据石蜡病理切片，如系高度恶性涎腺肿瘤，骨面有破坏，可根据肿瘤范围做保留鼻底黏膜的低位或全上颌骨切除，位于腭大孔处的腺样囊性癌常需作上颌骨扩大 切除。
7．功能性外科的应用：近些年来，功能性外科的理念引入涎腺外科，除采用部分腮腺切除术外，保留耳大神经以避免耳垂麻木；保留腮腺咬肌筋膜，降低味觉出汗综合征的发生率；保留腮腺导管，保存剩余腮腺的分泌功能；利用天然隐蔽处，采用改良切口，基本上达到手术不留可见瘢痕的美观效果。这 些手术方式提高了涎腺肿瘤的治疗水平，值得推广应用，在设计腮腺良性肿瘤手术方式时应考虑到腮腺及相关组织的功能，以避免或减少并发症的发生。
二、恶性肿瘤的治疗，治疗原则：涎腺恶性肿瘤的治疗以手术为主。手术过程中应遵循肿瘤外科的基本原则，尽量在正常组织内完整切除肿瘤，防止肿瘤破裂而造成种植性复发。对于范围广泛、恶性程度高、易发生血行性转移的涎腺恶性肿瘤，尚需采用综合治疗，以提高肿瘤的控制率。
1．腮腺癌患者的面神经处理：
(1)牺牲面神经的指征：术前有面神经麻痹症状或术中发现面神经穿入肿瘤，或面神经与肿瘤紧贴、病理类型为腺样囊性癌、鳞状细胞癌、涎腺导管癌等高度恶性肿瘤，或面神经出现明显增粗、变色等病理改变者，原则上应牺牲面神经。一般情况下，可作面神经缺损的即刻修复，供体神经根据缺损长度选用耳大神经或腓肠神经。
(2)术中冷冻+术后放疗：对于年轻、职业要求高、强烈要求保留面神经的选择性病例，当面神经与肿瘤紧贴但尚可分离而不致肿瘤破裂，且肿瘤的病理类型为低度恶性时，可仔细分离并保留面神经，术中采用液氮冻融3次，术后给予放射性治疗，以杀灭可能残留的肿瘤细胞。
(3)放射性粒子植人：125I放射性粒子的放射剂量低，可持续释放射线。对于面神经与肿瘤紧贴者可分离保留面神经。术中或术后植入放射性粒子，杀灭残留的肿瘤细胞。北京大学口腔医学院口腔医院的一项研究结果显示，12例患者经平均5年以上随访观察，所有患者肿瘤无复发，面神经功能在半 年内得以恢复。将该技术用于腮腺癌明显侵犯面神 经、甚至面神经穿入肿瘤者，保留面神经后给予放射性粒子植入治疗，同样获得良好的控制肿瘤效果。但采用该技术时，医师应经过规范训练，根据计算机三维治疗计划系统进行设计并按设计方案植入，植入后复查验证植入准确性，以确保粒子分布合理，达到需要的放射剂量。在有条件的单位，对于患者强烈要求保留面神经等选择性病例，可采用该 技术。
(4)手术结合192 Ir后装组织内近距离放射治 疗：以相对保守的方式切除腮腺恶性肿瘤、保留面神经，在怀疑肿瘤残留或安全边界不足处放置施源导管，按照巴黎系统布源原则，单平面或双平面平行布源，治疗计划系统优化。术后3—7d开始近距离放疗。放射源为192Ir，每次剂量3—5Gy，隔天进行，照射总剂量为25—50Gy。
2．涎腺癌患者的颈淋巴结处理：对于临床颈淋巴结阳性者应采取治疗性颈清扫术。涎腺癌的颈淋巴结转移率在15％左右，对于临床阴性的颈部淋巴结，原则上不必作选择性颈清扫术。但病理类型不同，转移率不一。鳞状细胞癌、未分化癌、涎腺导管癌、腺癌、低分化黏液表皮样的转移率>35％，可考虑作选择性颈清扫术，而其他类型颈淋巴结转移率低，一般不作选择性颈清扫术。
3．术后放射治疗的适应证：涎腺癌对放射线不敏感，采用传统的单纯放射治疗很难达到根治效果。术后辅助放射治疗可以有效控制肿瘤并提高生存率。 高能射线对涎腺癌的控制更为有效，在有条件的单位，术后放射治疗时可优先考虑高能射线治疗。对以下病例可考虑术后放疗：腺样囊性癌、其他高度恶性肿瘤；手术切除不彻底、有肿瘤细胞残存者；肿瘤与面神经紧贴，将面神经分离加以保留者；肿瘤范围广泛， 累及皮肤、肌肉及骨组织者；以及复发性的恶性肿瘤。 腺样囊性癌可沿着神经扩散到颅底和乳突，故照射范 围应包括颅底。照射剂量应达50Gy。
4．化学药物治疗：涎腺癌有可能发生远处转移，特别是腺样囊性癌及涎腺导管癌远处转移率可达30％左右。因此，这两类肿瘤术后还需配合化疗加以预防。目前尚未发现非常有效的化疗药物。腺样囊性癌可在治疗后较长时期出现转移，常规的化疗药物作为预防用药不良反应较大，需要寻找有效、可口服、不良反应少、可长期应用的化疗药物。实验研究结果显示，精氨酸一天冬氨酸可有效地降低肺转移 率，但需通过迸一步的临床研究加以证实
预后
良性肿瘤患者预后较好。涎腺癌患者治疗后的近期生存率 较高，但远期生存率持续下降，3、5、10及15年生存 率明显递减。故对涎腺癌患者的预后观察应 在10年以上.
预防
本病病因目前尚不明确，目前没有很好的预防方法，如果发现面部有肿块就应及时到医院就诊，一旦发现唾液腺的疾病就要尽早治愈，避免癌变的可能；减少外来刺激因素，如紫外线、X线及其他放射性物质等等；锻炼身体提高自身的免疫力和抵抗力。
健康问答
科普文章
参考资料
中华口腔医学会、涎腺肿瘤的诊断和治疗指南、中华口腔医学杂志2010年3月第45卷第3期.
词条标签
网友、医生言论仅代表其个人观点，不代表本站同意其说法，本站不承担由此引起的法律责任
微医提供平台支持 Copyright 2011-2017版权所有。 浙ICP备15034772号-2
