小儿肾上腺皮质功能不全

肾上腺皮质功能不全(adrenocortical insufficiency)是由许多先天或后天的原因引起的肾上腺皮质分泌皮质醇和(或)醛固酮不足，产生一系列的临床表现。

别名：儿童肾上腺皮质功能不全

英文名： pediatric adrenal insufficiency

发病部位：肾上腺

就诊科室：儿科

症状：食欲不振消瘦婴儿喂养困难肚子疼嗜睡低血糖循环衰竭等

多发人群：小儿

治疗手段：药物治疗

并发疾病：脱水(等渗性脱水) 低血糖症

是否遗传：不确定

是否传染：否

疾病知识

症状

1.急性肾上腺皮质功能不全

婴儿时期多发生于肾上腺不发育，类固醇激素合成缺陷及假性醛固酮增多症时，失盐症状可开始在出生后不久，有呕吐，恶心，喂养困难，体重不增，嗜睡，脱水，体温低，低血糖，循环衰竭等症状，如果诊断治疗不及时可迅速死亡。

2.慢性肾上腺皮质功能不全(艾迪生病)

起病缓慢，早期症状为逐渐感觉疲乏无力，长期食欲不振，恶心，呕吐，腹泻，消瘦，低血压等，腹痛症状类似急腹症，多喜食盐及饮水，如果食入盐量不足及治疗不及时可引起肾上腺危象，发生发绀，皮肤发冷，脉搏微弱而快，血压下降，呼吸快费力，皮肤色素沉着常出现于面部，手掌纹和指纹，会阴部，乳头，脐部及关节等部位(有的病人ACTH不增多则无皮肤色素沉着)，有时皮肤可见白斑，黏膜发生黑色素斑，应激情况下，病情可突然恶化，发生肾上腺危象的惊厥及昏迷。儿童家族性糖皮质激素缺乏开始不发生失盐表现，只是色素沉着增多和低血糖，症状可发生于出生后不久，但多数是在5岁开始，许多患儿因惊厥发作未诊断出低血糖而接受其他治疗。

3.肾上腺危象

急性感染时肾上腺危象发生，特别是脑膜炎球菌败血症时(亦可见于肺炎球菌，链球菌等所致之败血症)，很快出现严重休克进入昏迷，并有急性紫癜，开始为皮肤出血点，很快扩大融合成大片瘀斑，血压下降，脉搏增速，呼吸困难，皮肤青紫发凉，血钠的降低可以被血液的浓缩所掩盖，临床上称为暴发型流脑或华佛综合征，肾上腺出血仅为病理诊断，循环衰竭的主要原因是由于毒血症引起的微循环障碍。

病因

一、发病原因

下丘脑-垂体-肾上腺轴上任何部位的缺陷或病变，都可能导致肾上腺皮质功能不全，如：

1、先天性垂体发育不全或不发育。

2、原发肾上腺发育不全或不发育。

3、肾上腺皮质激素合成的先天缺陷。

4、家族性糖皮质激素缺乏。

5、艾迪生(Addison)病：儿童中由于肾上腺破坏性病变如结核病变，组织胞浆菌病，球孢子菌病，真菌病，淀粉样变性及转移癌等，致肾上腺皮质功能不全，称艾迪生(Addison)病。

6、肾上腺脑白质营养不良。

7、肾上腺出血：新生儿期可因难产或窒息引起出血。

8、华佛综合征。

9、突然停用皮质激素或ACTH。

10、单纯性醛固酮合成不足，为常染色体隐性遗传。

11、假性低醛固酮症，为常染色体隐性遗传。

二、发病机制

1、垂体及下丘脑的缺陷：先天性垂体发育不全或不发育(congenital hypoplasia or aplasia of the pituitary)经常伴有肾上腺功能不全及其他激素的缺乏，垂体的先天发育障碍常合并颅骨及大脑的异常，如无脑畸形(anencephaly)及完全前脑畸形(holoprosencephaly)，这类病儿常保留部分的垂体功能，垂体的发育不全也可能是继发于下丘脑CRF的缺乏，单独ACTH缺乏很少见，常与特发性垂体功能减低及生长激素的缺乏同时存在，可用间接实验证明垂体功能不足是继发于下丘脑CRF的缺乏(参见垂体性侏儒)，垂体的破坏性病变中，颅咽管瘤为小儿ACTH缺乏的最常见原因，少数病例疑为垂体自身免疫引起的ACTH分泌不足。

2、原发肾上腺发育不全或不发育：为器官生成(organogenesis)的缺陷，同一病人或其同胞儿中可见到其他器官的不发育和发育不全，患儿垂体功能及ACTH分泌皆正常，肾上腺皮质的缺陷影响皮质醇和醛固酮的产生，肾上腺发育不全在组织学上可见组织结构的破坏和细胞的变化，此病可能与基因有关，其遗传方式有X连锁隐性遗传和常染色体隐性遗传的报告，X连锁遗传的男孩由于缺乏促性腺激素而缺乏自发青春发育，其机制尚不肯定，可能是胎儿缺乏肾上腺雄酮，以激活下丘脑-垂体分泌促性腺激素或者是原发性先天性促性腺激素缺乏常伴有隐睾症，但对hCG刺激试验反应正常，肾上腺发育不全X连锁遗传基因位于Xp21，2区，该区还有Duchenne脊髓性肌肉萎缩的基因。

3、肾上腺皮质激素合成的先天缺陷：婴儿中最常见的肾上腺皮质功能减低的原因是失盐型的先天性皮质增生，全部类脂性肾上腺增生患儿，大部分3β-羟脱氢酶缺陷患者和半数21-羟化酶缺陷的婴儿都表现为失盐型，这些患儿的皮质醇和醛固酮的合成都减少。

4、家族性糖皮质激素缺乏：为慢性肾上腺皮质功能减低，其特点为糖皮质激素不足，ACTH增高和醛固酮正常，因此不发生失盐症状而出现原发低血糖惊厥和皮肤色素增多，喂养困难和生长停滞，两性皆发病，为常染色体隐性遗传，给ACTH刺激肾上腺时，皮质醇分泌不增加;给低盐饮食时，醛固酮分泌增加，病理变化为肾上腺皮质束状带及网状带明显萎缩，但还保留较少的球状带，其病因可能为肾上腺皮质细胞膜缺乏ACTH的受体，或是激活ACTH的酶系统上的缺陷，形成先天性肾上腺对ACTH无反应。

5、艾迪生(Addison)病：较大儿童中肾上腺皮质功能不全一般是由于肾上腺破坏性病变所致，称之为艾迪生(Addison)病，结核病变是既往最常见的病因，近年来结核病引起肾上腺皮质功能不足已经减少，组织胞浆菌病，球孢子菌病，真菌病，淀粉样变性及转移癌等可能是发病原因，但儿童时期少见，儿童偶见肾上腺“特发性萎缩”(idiopathic atrophy)，萎缩到可以在尸检时找不到残余的皮质，髓质中有淋巴细胞浸润，约一半病人血中还可见到抗肾上腺抗体，因而认为本病可能是自身免疫性肾上腺炎形成的皮质功能不全。特发性艾迪生病已证明起病为自身免疫性疾病，还可伴随其他自身免疫性疾病，主要的有甲状旁腺功能减低，恶性贫血，性腺功能减低，斑秃，白斑病(vitiligo)，肠吸收功能不良及慢性皮肤黏膜念珠菌病等，为自身免疫多腺体综合征Ⅰ型，另外常伴有甲状腺病和胰岛素依赖型糖尿病，有HLA-DR3和DR4的为自身免疫多腺体综合征Ⅱ型，以上诸病可发生于艾迪生病之前或以后数年，特发性艾迪生病可在同一家族同胞中先后患自身免疫性疾病，北京宣武医院曾报告从66人的家族进行调查，证明其为常染色体显性遗传，国内外尚无类似报道。

6、肾上腺脑白质营养不良：以肾上腺皮质萎缩和广泛性脑结节硬化为其病理特征，系少见的X性联遗传病，多数病人自3～12岁开始出现症状，亦有至成人时才开始的，以中枢神经系统症状为主要临床表现，可有行为，性格的改变，步态障碍，发音困难，咽下困难，失明，后期有惊厥，痉挛性四肢瘫痪和去皮质样体位，约1/3的患儿有肾上腺皮质功能不全的症状和体征，常起病于4岁后，症状出现慢，如皮肤色素沉着增加可发生在神经系统症状之前或同时出现，病情发展缓慢。

检查

1、常规检查：可见低血糖症（空腹血糖<70mg/dL）；低钠血症（血清中钠含量<135mEq/L）；正常红细胞性贫血（男性＜13g/dL，女性＜12g/dL）；总胆固醇水平偏低（总胆固醇<150mg/dL）；外周血嗜酸粒细胞增多（嗜酸性细胞≥8%）；外周血白细胞及淋巴细胞过多；高钾血。
2、早起检测基础与空腹促肾上腺皮质激素（ACTH）及血清皮质醇水平检测：
清晨皮质醇水平：

①≥18 µg/dL，排除AI的可能性；

②＜4 µg/dL，AI的可能性极高；

③≥4 µg/dL但＜18 µg/dL，不能排除AI的可能性。
3、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）负荷试验分化原发或继发性AI的诊断：
当需要分化原发或继发性AI时，推荐进行CRH负荷试验。在试验中，皮质醇水平峰值如下所示：
①＜18 μg/dL：难以区分原发或继发性AI；

②≥18 μg/dL：基本确诊为原发性AI，可能是下丘脑AI。
4、心电图：可见有高血钾改变，出现T波高尖耸立，S-T段下降，P-R间期延长，心律失常等。
5、脑电图：正常或低电压，快频波减少。

诊断

1、诊断
确诊肾上腺功能不全的试验可分为单独评价肾上腺功能(一般用于诊断原发性肾上腺功能不全)的方法和测定整个下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的方法。
随机测定血皮质醇对肾上腺功能不全的诊断帮助不大,因为结果正常并不能排除该症而结果降低又不能证实该诊断。但在休克的患者.如随机测定血皮质醇明显降低则有诊断价值,强烈提示有肾上腺功能不全。促肾上腺皮质激素可用于诊断原发性或继发性肾上腺功能不全。原发性和继发性肾上腺功能不全对短期的促肾上腺皮质激素试验均可无反应。延长促皮质激素试验时间,ACTH缺乏的患者将出现反应,而原发性肾上腺功能不全的患者则仍无反应。试验时出现血醛固酮增加也提示为继发性病变。直接测定血浆ACTH及其相关肤B-LPH、N-POMC对鉴别诊断有帮助。原发性肾上腺功能不全者血浆CAH及其相关肤值降低,而继发性肾上腺功能低下者一般低于正常或在正常低限。
2、鉴别诊断
需要考虑与肾上腺皮质功能不全进行鉴别的疾病，在新生儿期出现呕吐、腹泻、脱水等失盐表现时，应与幽门梗阻、重症消化不良等相鉴别。皮肤色素沉着须和其他皮肤色素浓的疾病相鉴别，如神经纤维瘤病。

治疗

1、急性肾上腺功能不全
（1）治疗必须先于诊断。如患者有心血管功能失代偿、严重代谢紊乱、精神状态改变或肾上腺功能不全引起的腹痛时,立即从静脉内给予氢化考的松100mg。不应使用醋酸类类固醇,因该药吸收不规则。肌肉吸收药物亦不规则且吸收速度缓慢,不应肌肉注射氢化考的松。氢化考的松不需要再代谢为活性形式起作用,并具有盐皮质类固醇之作用,故可作为首选药物。用了首次剂量后,每8小时再给予100-200mg,直至病情稳定后,再恢复口服用药。
（2）应立即开始静脉滴注5%葡萄糖盐水。患者通常有明显的脱水,但个体之间脱水程度差异很大。必须考虑患者的年龄、出现症状的时间和有否基础的心血管疾病等因素来考虑输液的量、输液速度等。同时应积极地寻找和治疗诱发因素,任何有可能引起和加重肾上腺功能不全的药物均应停用。
（3）必须监测血糖并使之保持正常。其它的电解质异常一般不需要特别的治疗。随着糖皮质醇的运用和补入生理盐水,这些电解质异常会很快被纠正。患者对胰岛素敏感.易发生低血糖,采用胰岛素和葡萄糖滴注来纠正高血钾有一定的危险性。
（4）如果在三小时适当的治疗后,病情无改善,要考虑诊断是否正确。同时积极地去寻找是否存在诱发因素。
2、肾上腺危象

对于怀疑有肾上腺危象者,应给予积极的治疗。此时首选人工合成的类固醇激素头挽救患者而又不影响进一步检查。如诊断正确,患者在24小时内病情会显著好转。既使诊断有误,短期内用激素和补液也不会给患者带来严重的影响。
3、原发性肾上腺功能不全

患者也有醛固酮缺乏。通常给服氟氢考的松来进行替代治疗。根据血压等来调整药物的剂量,避免浮肿,维持电解质水平正常。对于因不能日服药物而从胃肠外途径给予大剂量氢化考的松者,则无必要再补充盐皮质类固醉。

预后

1、慢性肾上腺皮质功能减退症
1）常须终身用药：
本病的发生多由于各种原因引起肾上腺的绝大部分(90%以上)遭到破坏而导致肾上腺皮质激素分泌不足。因此，患者应终身使用肾上腺皮质激素替代补充，以满足平时的生理需要。
2）典型的危象患者：
液体损失量约为细胞外液的1/5，故于初治的前2天内应迅速补充生理盐水每天2000——3000ml。而以糖皮质激素缺乏为主者，应补充葡萄糖而控制低血糖。
3）激素应用：
大多数外科手术应激为时短暂，可在数天内将激素减至维持量。而Addison患者在发生严重应激时，每天氢化可的松补充量不得少于300mg。
2、急性肾上腺皮质功能减退症
1）本病病情危笃，一旦确诊，应及早积极抢救。
2）激素在减量过程中切忌减量过快，否则易导致病情反复恶化。

预防

1、预防医源性肾上腺皮质功能不全症的发生。长期大量使用外源性皮质激素，可导致肾上腺皮质萎缩和功能减退。当长期用药后突然停药或停药后遇到应激情况(如感染、吐泻、脱水、寒冷刺激、饥饿、外伤、手术、过劳等)时，则因体内皮质激素分泌不足发生急性肾上腺皮质功能不全症，甚至发生危象等停药反应。预防措施是合理地逐步撤药，必要时可给予一定量的促肾上腺皮质激素。
2、预防感染，做好各种预防接种工作。
3、应做好围生期医学工作，减少难产或窒息，从而减少因难产或窒息引起肾上腺出血至本症。
4、应做好遗传学预防工作，并通过培养肾上腺和脑皮质的成纤维细胞羊水和绒毛膜活检，可以做到产前诊断，以采取正确的处理措施。