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老年人急性感染后肾炎

急性感染后肾炎简称急性肾炎，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见的临床表现，这组临床综合征又称为急性肾炎综合征。

别名：老年急性感染后肾炎

英文名：

发病部位：肾脏

就诊科室：肾内科

症状：血尿蛋白尿水肿高血压恶心呕吐嗜睡头晕等

多发人群：老年

治疗手段：药物治疗对症治疗

并发疾病：急性肾功能衰竭心力衰竭高血压脑病

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规及血清C3异常）；典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。

本病典型者具有以下表现：

1.尿异常

几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30％患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（＜20％患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。

2.水肿

80％以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

3.高血压

约80％患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。

4.肾功能异常

患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少（常在400～700ml/d），少数患者甚至少尿（＜400ml/d）。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1～2周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。

5.充血性心力衰竭

常发生在急性肾炎综合征期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱发因素。患者可有颈静脉怒张，奔马律和肺水肿症状，常需紧急处理。老年患者发生率较高（可达40％），儿童患者少见（＜5％）。

6.免疫学检查异常

起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。另外，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。

病因

本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原从前认为是胞壁上的M蛋白，而现在多认为胞浆成分（内链素，endostreptosin）或分泌蛋白（外毒素B及其酶原前体）可能为主要致病抗原，导致免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。自身免疫反应也可能参与了发病机制。肾小球内的免疫复合物激活补体，导致。肾小球内皮及系膜细胞增生，并可吸引中性粒细胞单核细胞浸润，导致肾脏病变。

检查

1.尿常规检查：

镜检显示红细胞明显增多，尿沉渣检查红细胞达10个满视野/高倍镜。也可见颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞及白细胞；尿蛋白阳性，此种尿常规改变常迁延数月。尿中还可出现纤维蛋白降解产物（FDP）。　　

2.血液化验：

常见正色素、正细胞性贫血，血红蛋白一般在100～120g/L，主要与水钠潴留、血液稀释有关，并与尿毒症的程度相平等。白细胞计数正常或增加，血沉急性期常增快。肾功能检查可见急性期肾小球滤过率（GFR）下降，部分病人可有明显的氮质血症，血中BUN、Scr增高，也可出现高血钾、稀释性低钠血症、高氯性酸血症，血浆蛋白降低。严重者若少尿、无尿或呈急性肾功能不全时，可见显著氮质血症，同时有代谢性酸中毒及电解质紊乱；但肾小管功能改变轻微。

3.细菌学及血清学检查：

未经抗生素治疗的患者，约半数咽部或皮肤脓痂分泌物培养示A族溶血性链球菌阳性。约70%的患者，血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）的滴定度>400U。链球菌的菌体外抗原成分进入人体后，能刺激机体产生相应的抗体。这种抗体可作为近期链球菌感染的证据，常用的有抗链球菌溶血素“O”及“S”（ASO、ASS）、抗链球菌激酶、玻璃酸酶、抗DNAM酶B。其中ASO广泛应用于临床。于链球菌感染后3周滴度上升（>1∶200），3～5周达高峰，以后逐渐下降，6个月内约有半数恢复正常。脓皮病后肾炎血清ASO、anti-DPNase效价低，抗玻璃酸酶（ASH）及anti-DNase的阳性率较高。补体水平测定可见大多数患者补体C3及CH50备解素下降，C3<0.8mg/ml，病后6～8周多能恢复正常。如补体持续下降而不恢复正常，则应怀疑是系膜毛细血管性肾炎或其他系统性疾病（SLE等）。部分病例循环免疫复合物（CIC）测试阳性及冷球蛋白血症。血中纤维蛋白原、第Ⅷ因子和胞质素活性增高。 4.血生化检查：

对存在重度水肿和大量蛋白尿的患者，应进行血浆总蛋白、白蛋白/球蛋白比率、血胆固醇、三酰甘油及脂蛋白的测定，以确定是否存在低蛋白血症和高脂血症。　　

5.检测抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体及抗组蛋白抗体以除外系统性红斑狼疮。　　

6.肝功能及乙肝病毒感染标志物检测除外乙肝性肾炎。　　

7.腹部X线平片：

可见肾影正常或增大。　　

8.胸部X线照片：

心脏可正常或轻度增大，常伴有肺充血的现象。　　

9.肾活检: 　　

1）光镜下肾小球增大，细胞成分增多，血管襻肥大，内皮细胞肿胀，系膜细胞及系膜基质增生，毛细血管有不同程度的阻塞。此外常伴有渗出性炎症，可见中性粒细胞浸润。由于增生、渗出的程度不同，轻者仅有部分系膜细胞增生；重者内皮细胞也增生，并可部分甚至全部阻塞毛细血管襻；更严重者形成新月体。临床表现为急进过程者则有广泛新月体形成。　　

2）电镜检查：于上皮下可见本病典型的驼峰改变（即上皮下有细颗粒的电子致密物沉积）。驼峰一般于病后6～8周消失。　　

3）免疫荧光检查：沿毛细血管襻及系膜区可见弥漫颗粒状的IgG、C3、备解素及纤维蛋白相关抗原沉着，偶见IgM、IgA、C1q、C4等沉着。

本病肾活检的指征是：

①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化，有急进性肾炎的可能者；

②起病后2～3个月病情无好转，仍有高血压、持续的低补体血症者；

③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

诊断

1.诊断
于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。
2.鉴别诊断
本病应与以下疾病相鉴别：
①其他病原感染后患性肾炎：金黄色葡萄球菌、肺炎球菌及各种病毒及支原体等均可引趋肾小球肾炎、在临床上同样表现为急性肾炎综合征，可结合各病的特点相鉴别。
②某些原发性肾小球疾病：急性肾炎综合征还可见于膜增生性肾炎、lgA肾病等，．但前者蛋白尿明显，血清补体持续低下；后者则反复发作肉眼血尿。必要时应傲肾活检以明确诊断。
③全身系统性疾病肾脏受累多种全身疾患累及肾脏时可呈急性肾炎综合征的表现，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征等应注意是否伴有其他系统受累的表现。亦有以肾脏病变单独起病者，要追踪观察病情变化。
④急进性肾炎发病过程与本病相似，但患者呈进行性少屎，无尿及急骤发展的肾功能衰竭，预后恶劣。对急性肾炎少尿持续一周以上仍进行性加重或病程超过1个月不缓解者应高度警惕本病。
⑤泌尿系感染急性肾炎时可有腰痛，多尿及尿中红细胞较多时亦可有排屎不适感，尿中白细胞亦可较多，可结合屎细菌学检查及临床有无高血压及水肿相鉴别。此外，偶然需除外慢性肾炎的急性发作及遗传性肾炎。

治疗

本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。
（一）一般治疗

急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿者应限制液体入量。

（二）治疗感染灶

以往主张病初注射青霉素10～14天（过敏者可用大环内酯类抗生素），但其必要性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于＋，尿沉渣红细胞少于10个/HP）可考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。
（三）对症治疗
（1）利尿：经控制水、盐入量后，水肿仍明显者，应加用利尿剂。常用噻嗪类利尿剂，必要时可用髓襻利尿剂，如呋塞米及布美他尼等，这两种药于肾小球滤过功能严重受损、肌酐清除率<5～10ml/min的情况下，仍可能有利尿作用（可能通过调整肾脏血流分布，使进入肾小球的血量增加，而进入肾脏髓质部的血量减少，纠正“球管失衡现象”）。呋塞米用量有时需400～1000mg/d，应注意大剂量呋塞米可能引起听力及肾脏的严重损害。汞利尿剂（损害肾实质）、渗透性利尿剂（增加血容量，加重心、脑并发症）及贮钾性利尿剂不宜采用。　　
（2）降压药物：一般情况下利尿后即可达到控制血压的目的，降压效果约出现于起病后7～10d后，必要时可用钙通道阻滞剂如硝苯地平20～40mg/d及肼屈嗪、哌唑嗪以增强扩张血管效果。　　
（3）高钾血症的治疗：注意限制饮食中钾摄入量、应用排钾性利尿剂等均可防止高钾血症的发展，必要时可用透析治疗。　　（4）控制心力衰竭；主要措施为利尿、降压，必要时可应用酚妥拉明或硝普钠静脉滴注，以减轻心脏前后如荷。如限制钠盐摄入与利尿仍不能控制心力衰竭时，应血液滤过脱水治疗。洋地黄类药物对于急性肾炎合并心力衰竭效果不肯定（因为此时心肌收缩力并不下降），不作常规应用，仅于必要时试用。

（四）透析治疗

少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗以帮助患者渡过急性期。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。

（五）中医药治疗

急性肾小球肾炎属中医“风水”，多由于感受风寒、风热及湿邪所致。病变发展期有外感表证及水肿、尿少、血尿等症状，此期中医治疗往往采用祛风利水、清热解毒、凉血止血等治疗法则，常用方剂有越婢加术汤，麻黄连翘赤小豆汤等。

预后

绝大多数患者于1～4周内出现利尿、消肿、降压，尿化验也常随之好转。血清C3在8周内恢复正常，病理检查亦大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。但少量镜下血尿及微量尿蛋白有时可迁延半年至一年才消失。仅有＜1％的患者可因急性肾衰竭救治不当而死亡，且多为高龄患者。本病的远期预后各家报道不一，但均认为多数病例预后良好，可完全治愈，约6％～18％病例遗留尿异常和（或）高血压而转为“漫性”，或于“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现。一般认为老年患者，有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后可能较差，散发者较流行者预后可能差；肾组织增生病变重，伴有较多新月体形成者预后差。