老年人乳头肌功能不全和断裂
乳头肌功能不全指房室瓣腱索所附着的乳头肌由于缺血、坏死、纤维化或其他原因，引起收缩功能障碍，导致二尖瓣关闭不全，产生二尖瓣返流；乳头肌断裂为心脏破裂更少见的一种并发症。多数发生在急性心肌梗死后一周内。
疾病知识
症状
老年人乳头肌功能不全通常不产生特殊的症状。与其他原因所致的二尖瓣关闭不全症状相似。如并发急性肺水肿,则可导致严重的进行性呼吸困难。乳头肌功能不全的体征具有一定的特殊性。
1.乳头肌功能不全的收缩期杂音具有以下特点：
①杂音的部位：该杂音在胸骨下端及心尖部最响。前叶受累时,杂音常向左腋下放射,后叶受累时,则向心前区及主动脉瓣区放射。
②杂音的性质：粗糙,形态多种多样,可呈一贯型、菱型、递增型及递减型。
③杂音的时间：出现于收缩期,多在收缩中期,亦可出现于收缩晚期或早期。有时可占全收缩期。如乳头肌缺血或梗塞,在等容收缩期后,二尖瓣脱垂于左房,便产生收缩中期杂音。乳头肌挛缩或因疤痕收缩而缩短,则在等容收缩期和排血期,二尖瓣均被拉向下方而开放,便产生全收缩期杂音。左室扩大时,乳头肌位置发生改交在整个收缩期二尖瓣关闭不全,亦可出现全收缩期杂音。
④杂音的变异：由心绞痛或心肌梗塞沂致的乳头肌功能不全,其收缩期杂音在听诊时,经常变异,甚至在数次心搏中,杂音的形态和出现的时间均可能发生变化。
⑤杂音的响度：可为Ⅰ-Ⅱ级,多数为Ⅲ-Ⅴ级。但响度住庄有变动,此与血流速度和心功能有关。
⑥药物、体位对杂音的影响：吸人亚硝酸异戍醋杂音减弱,蹲踞位可使杂音增强。
2.第一心音亢进
乳头肌功能不全,左心室收缩早期,内压迅速升高,迫使二尖瓣移向左房,腿索突然被拉紧,使二尖瓣活动突然受限,产生亢进。
3.奔马律
心肌严重缺血、梗塞及纤维化引起的乳头肌功能不全,由于心肌严重受损,故易于合并奔马率,奔马率可为房性,亦可为室性者。
4.第二心音分裂及收缩期喀喇音
由于乳头肌软弱,二尖瓣及健索松弛,在收缩期突然被拉紧,乃产生收缩中期喀喇音。
1.乳头肌功能不全的收缩期杂音具有以下特点：
①杂音的部位：该杂音在胸骨下端及心尖部最响。前叶受累时,杂音常向左腋下放射,后叶受累时,则向心前区及主动脉瓣区放射。
②杂音的性质：粗糙,形态多种多样,可呈一贯型、菱型、递增型及递减型。
③杂音的时间：出现于收缩期,多在收缩中期,亦可出现于收缩晚期或早期。有时可占全收缩期。如乳头肌缺血或梗塞,在等容收缩期后,二尖瓣脱垂于左房,便产生收缩中期杂音。乳头肌挛缩或因疤痕收缩而缩短,则在等容收缩期和排血期,二尖瓣均被拉向下方而开放,便产生全收缩期杂音。左室扩大时,乳头肌位置发生改交在整个收缩期二尖瓣关闭不全,亦可出现全收缩期杂音。
④杂音的变异：由心绞痛或心肌梗塞沂致的乳头肌功能不全,其收缩期杂音在听诊时,经常变异,甚至在数次心搏中,杂音的形态和出现的时间均可能发生变化。
⑤杂音的响度：可为Ⅰ-Ⅱ级,多数为Ⅲ-Ⅴ级。但响度住庄有变动,此与血流速度和心功能有关。
⑥药物、体位对杂音的影响：吸人亚硝酸异戍醋杂音减弱,蹲踞位可使杂音增强。
2.第一心音亢进
乳头肌功能不全,左心室收缩早期,内压迅速升高,迫使二尖瓣移向左房,腿索突然被拉紧,使二尖瓣活动突然受限,产生亢进。
3.奔马律
心肌严重缺血、梗塞及纤维化引起的乳头肌功能不全,由于心肌严重受损,故易于合并奔马率,奔马率可为房性,亦可为室性者。
4.第二心音分裂及收缩期喀喇音
由于乳头肌软弱,二尖瓣及健索松弛,在收缩期突然被拉紧,乃产生收缩中期喀喇音。
病因
（一）老年人乳头肌功能不全的病因至今尚未完全明了。一般认为凡是防碍乳头肌与瓣叶牵引力的因素,均可引起二尖瓣关闭不全,导致乳头肌功能不全。常见的病因有：
1.冠心病：冠心病是引起乳头肌功能不全的最常见的病因。常在心绞痛,心肌梗塞,心肌纤维化及乳头肌或键索断裂时出现。
2.乳头肌侧向移位：显著地左室扩大,特发性肥厚性主动脉瓣瓣下狭窄及左室膨胀瘤等。
3.其他：较少见。
1.冠心病：冠心病是引起乳头肌功能不全的最常见的病因。常在心绞痛,心肌梗塞,心肌纤维化及乳头肌或键索断裂时出现。
2.乳头肌侧向移位：显著地左室扩大,特发性肥厚性主动脉瓣瓣下狭窄及左室膨胀瘤等。
3.其他：较少见。
①心肌病变如心肌炎,心肌淀粉样变性,退行性心肌病变及心肌原发肿瘤。
②心内膜疾病细菌性心内膜炎,心肌心内膜纤维化及心内膜弹力纤维增生症。
③乳头肌畸形及外伤。
④心脏急性缺血如心脏肥厚,休克等。
⑤主动脉瓣狭窄等。
（二）老年人乳头肌断裂的原因：急性心肌梗死若累及乳头肌的血供则可导致其断裂。前乳头肌短而粗，因有前降支和回旋支共同供血，则较少发生断裂，后内乳头肌细而长，绝大多数血供来自右冠状动脉，所以其断裂发生率远高于前外乳头肌。
（二）老年人乳头肌断裂的原因：急性心肌梗死若累及乳头肌的血供则可导致其断裂。前乳头肌短而粗，因有前降支和回旋支共同供血，则较少发生断裂，后内乳头肌细而长，绝大多数血供来自右冠状动脉，所以其断裂发生率远高于前外乳头肌。
检查
1、心电图：可有ST-T的改变，但无特异性，前乳头肌受累一般伴发于前壁心肌梗塞，故ST-T变化出现于I、avl、v5、v6 等导联。后乳头肌受累多伴发于后壁、下壁心肌梗塞，ST-T改变见于Ⅱ、Ⅲ、avF等导联。
2、超声心动图：二维超声心动图显示二尖瓣叶厚度及弹性可正常，瓣叶活动幅度小，瓣口小，二尖瓣与室间隔距离增大，并可探出腱索有无断裂，超声多普勒诊断仪可检测返流量的大小。
3、X线检查：常有左心房、左心室增大、左心室造影可见有二尖瓣返流。
4、选择性冠状动脉造影:在确立诊断和鉴别诊断时有一定意义,如冠状动脉有阻塞,特别是降支病变,是乳头肌功能不全的依据。如冠状动脉正常,则支持其他原因所致的二尖瓣关闭不全。
5.血液检查：如心肌梗死期白细胞可升高。
6.血流动力学检查发现，乳头肌断裂时肺动脉楔压曲线有一巨大V波。
2、超声心动图：二维超声心动图显示二尖瓣叶厚度及弹性可正常，瓣叶活动幅度小，瓣口小，二尖瓣与室间隔距离增大，并可探出腱索有无断裂，超声多普勒诊断仪可检测返流量的大小。
3、X线检查：常有左心房、左心室增大、左心室造影可见有二尖瓣返流。
4、选择性冠状动脉造影:在确立诊断和鉴别诊断时有一定意义,如冠状动脉有阻塞,特别是降支病变,是乳头肌功能不全的依据。如冠状动脉正常,则支持其他原因所致的二尖瓣关闭不全。
5.血液检查：如心肌梗死期白细胞可升高。
6.血流动力学检查发现，乳头肌断裂时肺动脉楔压曲线有一巨大V波。
诊断
一、诊断
（一）乳头肌功能不全的诊断,目前尚无统一的诊断指标。根据本病的临床特点和实验室检查拟以下诊断意见：
1.有冠心病、心肌病和左心室明显扩大等疾病存在,而无风湿性心脏病,先天性心脏病病史和相应的临床表现,心尖区有典型收缩期杂音,伴奔马律及第一心音亢进者,强烈提示乳头肌功能不全的存在。
2.必要时辅以心电图,超声心动图及选择性冠状动脉造影检查,可协助确立诊断。
对冠心病合并乳头肌功能不全,有人提出以下诊断指标：
1.心尖区有收缩期杂音,并由左心室造影证实有二尖瓣关闭不全。
2.无风湿性心脏病,先天性心脏病,细菌性心内膜炎或特发性肥厚性主动脉瓣瓣下狭窄的临床表现,以及无胸部外伤史。
如患者同时有心绞痛或急性心肌梗塞伴有上述体征及超声心动图变化,则乳头肌功能不全的诊断并不困难。如患者仅示心尖区收缩期杂音,则需与风湿性心脏病或其他能够引起心尖区收缩期杂音的情况鉴别,但应注意心肌梗塞患者中,心尖区收缩期杂音,并不一定提示有乳头肌功能不全。
（二）乳头肌断裂诊断：急性心肌梗死患者，心尖部出现新的收缩期杂音，临床上立即呈现严重急性左心衰竭和／或休克，血流动力学监测肺毛细血管楔压力曲线出现巨大的V波，而无左向右分流征象，X射线胸片显示严重肺水肿征象，多普勒超声或左心室造影可见二尖瓣反流，则可诊断。
二、鉴别诊断
乳头肌功能不全与乳头肌断裂的鉴别：
1.发生频度： 前者常见，后者少见。
2.出现时间： 前者常不知不觉发生，在心绞痛或心梗任何时间发生，后者急性心肌梗死后1周内突然发生。
3.收缩期杂音的特点： 前者①发生于第一心音之后，杂音常局限于心尖区。②短暂与心肌缺血程度呈正相关。③早搏后可减轻，后者与第一心音同时发生，杂音在心尖区广泛，持续不变，早搏后不变。
4.第一心音，前者70%第一心音响亮，后者柔和。
5.乳头肌受累 前者前后乳头肌受累相仿，后者后内乳头肌受累是前乳头肌的2倍。
6.病程：前者不发生肺水肿，病情稳定，后者突然发生肺水肿，病情急转直下。
7.外科手术：前者常不需手术治疗，后者主张手术治疗。
（一）乳头肌功能不全的诊断,目前尚无统一的诊断指标。根据本病的临床特点和实验室检查拟以下诊断意见：
1.有冠心病、心肌病和左心室明显扩大等疾病存在,而无风湿性心脏病,先天性心脏病病史和相应的临床表现,心尖区有典型收缩期杂音,伴奔马律及第一心音亢进者,强烈提示乳头肌功能不全的存在。
2.必要时辅以心电图,超声心动图及选择性冠状动脉造影检查,可协助确立诊断。
对冠心病合并乳头肌功能不全,有人提出以下诊断指标：
1.心尖区有收缩期杂音,并由左心室造影证实有二尖瓣关闭不全。
2.无风湿性心脏病,先天性心脏病,细菌性心内膜炎或特发性肥厚性主动脉瓣瓣下狭窄的临床表现,以及无胸部外伤史。
如患者同时有心绞痛或急性心肌梗塞伴有上述体征及超声心动图变化,则乳头肌功能不全的诊断并不困难。如患者仅示心尖区收缩期杂音,则需与风湿性心脏病或其他能够引起心尖区收缩期杂音的情况鉴别,但应注意心肌梗塞患者中,心尖区收缩期杂音,并不一定提示有乳头肌功能不全。
（二）乳头肌断裂诊断：急性心肌梗死患者，心尖部出现新的收缩期杂音，临床上立即呈现严重急性左心衰竭和／或休克，血流动力学监测肺毛细血管楔压力曲线出现巨大的V波，而无左向右分流征象，X射线胸片显示严重肺水肿征象，多普勒超声或左心室造影可见二尖瓣反流，则可诊断。
二、鉴别诊断
乳头肌功能不全与乳头肌断裂的鉴别：
1.发生频度： 前者常见，后者少见。
2.出现时间： 前者常不知不觉发生，在心绞痛或心梗任何时间发生，后者急性心肌梗死后1周内突然发生。
3.收缩期杂音的特点： 前者①发生于第一心音之后，杂音常局限于心尖区。②短暂与心肌缺血程度呈正相关。③早搏后可减轻，后者与第一心音同时发生，杂音在心尖区广泛，持续不变，早搏后不变。
4.第一心音，前者70%第一心音响亮，后者柔和。
5.乳头肌受累 前者前后乳头肌受累相仿，后者后内乳头肌受累是前乳头肌的2倍。
6.病程：前者不发生肺水肿，病情稳定，后者突然发生肺水肿，病情急转直下。
7.外科手术：前者常不需手术治疗，后者主张手术治疗。
治疗
1.一般治疗：乳头肌功能不全一般不需待殊处理。积极治疗原发病,如治疗心绞痛,心肌梗塞及其并发症,改善心肌供血,纠正心衰,乳头肌之功能也可使之恢复或改善。
2.药物治疗：应用药物除强心剂外,近年来一般主张采取血管扩张剂治疗,可减少血液返流,减经肺充血,改善心肌供氧,有利于乳头叽功能不全的恢复。
3.手术治疗：二尖瓣返流显著或合并严重的血液动力学变化,尤其是乳头肌断裂者,严重成协着患者的生命,此时可考虑外科手术治疗。一般主张先行冠状动脉造影和左心室造影,以便确定病变清况。选择合适的手术方式,如冠状动脉旁路,二尖瓣乳头肌修补及瓣膜替换等。
2.药物治疗：应用药物除强心剂外,近年来一般主张采取血管扩张剂治疗,可减少血液返流,减经肺充血,改善心肌供氧,有利于乳头叽功能不全的恢复。
3.手术治疗：二尖瓣返流显著或合并严重的血液动力学变化,尤其是乳头肌断裂者,严重成协着患者的生命,此时可考虑外科手术治疗。一般主张先行冠状动脉造影和左心室造影,以便确定病变清况。选择合适的手术方式,如冠状动脉旁路,二尖瓣乳头肌修补及瓣膜替换等。
预后
本病的预后一般是良好的,它的治疗对原发病进行治疗,以缺血性心脏病治疗为主,及由于二尖瓣关闭不全恶化而发生的心力衰竭,如果有心力衰竭就治疗心衰,当超过了内科治疗的界限可以考虑外科处置。
预防
1.积极治疗原发病，如心绞痛,心肌梗塞及其并发症等，可以降低本病的发生率。
2.控制血压，维持血压稳定。如有高血压需用降压药时，可使用起效快而作用消失也快的静脉降压药，避免使用口服起效慢而作用长的降压药。
3.合理应用抗凝治疗 在没有条件实行溶栓或急诊冠状动脉腔内形术的情况下，若无抗凝治疗禁忌证，可在早期给予肝素，以防梗死延展，但应防止用药过量。如出现心包摩擦音应及时停用抗凝药。
4.合理的体育锻炼，健康的饮食作息习惯，增强身体素质
2.控制血压，维持血压稳定。如有高血压需用降压药时，可使用起效快而作用消失也快的静脉降压药，避免使用口服起效慢而作用长的降压药。
3.合理应用抗凝治疗 在没有条件实行溶栓或急诊冠状动脉腔内形术的情况下，若无抗凝治疗禁忌证，可在早期给予肝素，以防梗死延展，但应防止用药过量。如出现心包摩擦音应及时停用抗凝药。
4.合理的体育锻炼，健康的饮食作息习惯，增强身体素质
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