喉咽反流

咽喉反流又被称作反流性咽喉炎（LPR），是一种近年来才被耳鼻咽喉科医师广泛认识的疾病，其实它在临床工作中非常常见，然而，由于从前人们认识的欠缺，该病在很长时间内被误诊为普通的慢性咽喉炎。

别名：喉咽反流病咽喉反流病咽喉反流反流性咽喉炎喉咽反流性疾病

英文名： Laryngo-pharyngeal Reflux

发病部位：喉咽

就诊科室：耳鼻咽喉头颈科

症状：咽异物感或癔球感声嘶发音困难慢性咳嗽咽痛

多发人群：所有人群

治疗手段：药物治疗手术治疗

并发疾病：呼吸困难口臭

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

咽喉反流疾病症状多样,其中声嘶是最常见的症状,出现率达到92%至100%,患者表现为间断性声嘶,每年发作数次,持续数天至数周,另外慢性咳嗽、喉异物感也比较常见，半数以上患者否认烧心症状，只有少量患者有频繁的烧心症状。据Koufman统计，LPRD患者临床表现中声嘶占71%、咳嗽51%、异物感47%、烧心43%、不自觉的清嗓42%、吞咽困难占35%。局部检查最常见为披裂、后联合区域红斑、水肿、增生，也可表现为声带及气管内粘膜广泛水肿。虽然多数LPRD患者原发症状表现为轻、中度发音障碍，但有些患者症状严重，少数患者还可出现喉痉挛、喉狭窄、任克间隙水肿、喉接触性肉芽肿、喉癌等严重情况。

病因

本病的病因是胃内容通过食道上扩约肌进入喉咽部，由于局部组织缺乏足够的细胞保护机制，造成蛋白质破坏，导致组织损伤，炎症反应及局部赘生物形成。据研究，正常人每天可发生数十次食管反流而不出现食管症状，但如果每周存在3次喉咽部的反流就可能造成喉粘膜的严重损害,出现喉咽部症状。目前认为食管对胃内容物有较强的防御机制，其中局部重碳酸盐的产生发挥了主要作用, 它可以中和胃酸,明显减轻胃内容物对食管的损害。

检查

1、喉镜检查：喉咽反流患者在喉镜下有一些特定表现，杓间水肿、假声带沟、环后区水肿红斑、黏膜肥厚、声带息肉和溃疡、喉室变浅或消失、咽部卵石样改变、弥漫性喉炎、肉芽肿、声门下狭窄、环杓关节僵硬等被认为在喉咽反流患者中经常出现。但目前尚缺乏公认的可用于明确诊断的特异性镜下表现。

2、pH监测和阻抗监测：目前认为，可活动多通道腔内阻抗和pH监测设备是对喉咽反流较好的诊断方法，因为其可以对两个金属电极之间不同的流动物质（气体、液体、团块）的阻抗变化及pH监测结合，能对酸反流、非酸反流、液体、气体等有一个完整的描述，较为客观真实地记录。

3、无线Bravo胶囊pH监测器：通过鼻腔将胶囊探测器置入环咽肌下方，可以避免导管置入引发的鼻出血、咽喉部不适、吞咽困难等并发症，尤其适于无法耐受置管的患者。对正常活动影响较小，为诊断提供了新的方式。

诊断

根据患者的症状以及辅助检查可以对喉咽反流患者进行诊断。目前临床上常用的、针对喉咽反流中患者的嗓音学分析方法有：频闪喉镜利用物理学原理通过频闪光源代替平光使高速振动的声带变为肉眼可见的慢速运动，从而使我们能观察到声带黏膜上的微细病变。频闪喉镜，有利于医生观察到患者喉的形态改变，还能通过声带粘膜波、声带振动幅度的观测等普通电子喉镜没有的特性。客观声学分析包含嗓音障碍指数、音域图、语谱图、嗓音疲劳测试、频率微扰和振幅微扰、噪声测试等指标，可客观地评价嗓音质量。通过声学分析可以初步分析发音有无病理改变，是否使用合适的发音特性发音，声音中是否含有较多的噪音成分。喉肌电图检查必要时的喉肌电图检查等。黏膜活检目前认为，胃蛋白酶在pH下降时可以重新活化，当酸反流事件发生时可以加重喉部黏膜的损伤。喉咽反流病人中胃蛋白酶升高，碳酸酐酶减低，二者相结合将有助于喉咽反流的诊断。

治疗

1、抑酸治疗联合生活方式改变仍然是目前主流的治疗方法：后者主要包括避免睡前进食、抬高床头、减少晚餐摄入、避免过食、戒烟酒浓茶咖啡及高脂类食物、甜食、酸性水果（橘子，杨梅等）、减重等，前二者被认为尤为重要，甚至研究发现单纯生活方式改善即可以使咽喉部不适症状获得明显缓解，从而提出把生活方式的改善作为主要治疗的观点。

（1）质子泵抑制剂（PPIs）质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换，质子泵抑制剂阻断了该交换途径，较原有的抑制胃酸的药物组胺受体拮抗剂相比较，作用位点不同，且夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，因此在喉咽反流的抑酸治疗中占据主导地位，治疗有效后应逐渐减量。长疗程可以使症状改善更加明显。除此之外，质子泵抑制剂的有效性不仅表现在喉部不适症状及喉镜所见表现的改善，其客观声学评估参数也随着治疗进程有所改善，可能是因为治疗后声带肿胀、炎症等情况好转，毛细血管分布、黏液量和声带黏膜运动的稳定性等局部微观情况改善。症状的缓解往往早于喉镜表现的改善。长期应用质子泵抑制剂的副作用：抑制钙的吸收导致骨质疏松及骨折（髋部及椎体常见）、艰难梭菌感染引起腹泻、耐受、停药后酸分泌反跳性增多、和氯吡格雷合用会增加心血管疾病复发风险、增加胃癌风险（尤其是有Hp感染时），是否会引起VitB12和铁的缺乏还有待考证。

（2）H2受体阻滞剂用于拮抗组胺引起的胃酸分泌，主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。常在睡前应用。关于其有效性结论不一。可以尝试对于质子泵抑制剂及生活方式改善治疗后仍然无法获得明显缓解的患者应用。

2、复发或疗效不佳病例对PPIs疗效不佳的病例，需要考虑是否存在非酸反流、是否是较严重的喉咽反流类型及需增加疗程剂量的可能性，也应考虑是否诊断有误，尚存在其他病因，如食管咽反流、过敏、过量烟酒、肺部疾患、鼻窦病变等。可添加组胺受体阻滞剂、促胃动力剂等，并调整生活方式。

3、嗓音治疗及相关声学评估最近的研究发现，对于喉咽反流的患者，加用嗓音治疗，可以增强喉咽反流的治疗效果，声嘶、气短等症状以及部分嗓音学参数可以获得令人满意的改善。嗓音治疗是个性化的治疗方法；治疗的方法的种类会根据患者的情况而改变，也会由于医生的不同而改变，但是会有相似的效果。嗓音治疗包括间接嗓音治疗和直接嗓音治疗。其中前者指以嗓音教育为目的，为患者讲授正常声带解剖和嗓音病理的知识以及嗓音卫生相关知识。直接嗓音治疗的目的是提高患者的说话技巧，以达到增加发声效率和改善嗓音质量的目的。

4、外科治疗有症状的非酸反流（在职业用声者中常见）、药物及生活方式联合疗效不佳、反流严重、下食管括约肌功能不良、副反应严重、年轻患者避免长期用药或经济原因等均作为外科治疗的适应证。胃底折术是最常见的术式，现在多采用在腹腔镜下进行操作。将胃底部的黏膜折叠环绕于下端食管，从而加强食管括约肌，来达到控制反流的目的。