血栓性血小板减少性紫癜
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)主要是以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少，以及微血栓形成造成器官损害(如肾脏、中枢神经系统等)为特征的一种血栓性微血管病(TMA)。
疾病知识
症状
本病可发生于任何年龄，但以15—50岁较多，中位年龄26—46岁，尤以年轻成人多见。临床表现主要有以下几方面：(1)血小板减少引起的出血：96%的患者可以发生，表现为皮肤黏膜或内脏、视网膜等部位出血。
1.发热:常在38——40℃，90%以上患者有发热。此类发热、乏力、疲倦及流感样症候群，注意不与其他疾病相混淆。有实验室检查无细菌和病毒感染的证据。发热原因可由于病变侵犯下丘脑、组织坏死、溶血物质释放、抗原抗体反应以及并发感染。
2.出血:主要是血小板减少，以皮肤出血，瘀点、瘀斑、紫癜及视网膜出血最常见，其次是胃肠道及泌尿道，其他部位为；口、鼻、咽、肺等。
3.溶血性贫血:由于毛细血管内纤维蛋白沉着，使管腔狭窄，压挤红细胞使之破碎，因溶血可出现不同程度的黄疸。
4.神经系统受累的症状:脑血管被侵害，出现多种多样、时轻时重、暂时性或永久性的神经症状。出现的频度依次为精神错乱、头痛、性格改变、轻瘫、失语、昏迷、癫痫发作、感觉异常和视觉异常。较为特征性的表现为一过性的感觉、运动缺陷。有些病例神经系统症状是疾病的早期表现。有些则于发病后数月至数年才有神经系统损害。出现神经系统症状与脑组织中广泛小出血和微血管闭塞有关。病变部位主要在大脑半球灰质及脑干的小血管。频繁的全身癫痫发作和昏迷提示颅内有大的出血灶。
1.发热:常在38——40℃，90%以上患者有发热。此类发热、乏力、疲倦及流感样症候群，注意不与其他疾病相混淆。有实验室检查无细菌和病毒感染的证据。发热原因可由于病变侵犯下丘脑、组织坏死、溶血物质释放、抗原抗体反应以及并发感染。
2.出血:主要是血小板减少，以皮肤出血，瘀点、瘀斑、紫癜及视网膜出血最常见，其次是胃肠道及泌尿道，其他部位为；口、鼻、咽、肺等。
3.溶血性贫血:由于毛细血管内纤维蛋白沉着，使管腔狭窄，压挤红细胞使之破碎，因溶血可出现不同程度的黄疸。
4.神经系统受累的症状:脑血管被侵害，出现多种多样、时轻时重、暂时性或永久性的神经症状。出现的频度依次为精神错乱、头痛、性格改变、轻瘫、失语、昏迷、癫痫发作、感觉异常和视觉异常。较为特征性的表现为一过性的感觉、运动缺陷。有些病例神经系统症状是疾病的早期表现。有些则于发病后数月至数年才有神经系统损害。出现神经系统症状与脑组织中广泛小出血和微血管闭塞有关。病变部位主要在大脑半球灰质及脑干的小血管。频繁的全身癫痫发作和昏迷提示颅内有大的出血灶。
5.肾脏病变:一般不严重。可见肾小管透明栓塞，甚至肾皮质坏死而引起急性肾功能衰竭。肾脏损害为人球小动脉、叶问小动脉及肾小球内微血管阻塞所致。
6.其他
A）肠壁血管阻塞、胰腺微血管堵塞引起胰腺炎或胰腺梗死，导致腹痛。
B）眼改变：由于视网膜、脉络膜或晶状体出血和梗塞，可出现视力障碍。
C）可表现心力衰竭和心律紊乱，心电图可有不同类型的传导阻滞和ST-T段非特异性改变，由广泛的微血管损害而呈心肌缺血改变所致。
D）肺部改变：因弥漫性肺泡和间质渗出，可出现缺氧、呼吸衰竭，部分病例可发生急性呼吸窘迫综合征。
E）内分泌腺梗死：由于胰岛细胞缺血性梗死和神经垂体损伤，可出现糖尿病和尿崩症。
6.其他
A）肠壁血管阻塞、胰腺微血管堵塞引起胰腺炎或胰腺梗死，导致腹痛。
B）眼改变：由于视网膜、脉络膜或晶状体出血和梗塞，可出现视力障碍。
C）可表现心力衰竭和心律紊乱，心电图可有不同类型的传导阻滞和ST-T段非特异性改变，由广泛的微血管损害而呈心肌缺血改变所致。
D）肺部改变：因弥漫性肺泡和间质渗出，可出现缺氧、呼吸衰竭，部分病例可发生急性呼吸窘迫综合征。
E）内分泌腺梗死：由于胰岛细胞缺血性梗死和神经垂体损伤，可出现糖尿病和尿崩症。
病因
本病分为遗传性和获得性两种，后者根据有无原发病分为特发性和继发性。遗传性TTP系ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。特发性TTP多因患者体内存在抗ADAMTS13自身抗体(抑制物)，导致ADAMTS13活性降低或缺乏，是主要的临床类型。继发性TTP系因感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等因素引发，发病机制复杂，预后不佳。
检查
1.血象
A）溶血性贫血常较严重，为正色素性贫血，网织红细胞及有核红细胞明显增高，红细胞形态异常和破碎，外周血涂片可见形态和大小各异的红细胞碎片。骨髓红系统增生活跃，红细胞寿命缩短为3——6天，血清胆红素增高呈间接反应。血红蛋白降低，常低于100g／L。血浆间接胆红素和LDH水平升高，并出现血红蛋白血症，LDH和血浆血红蛋白水平可作为每天溶血严重程度的观察指标。
B）白细胞升高伴左移，形态和成熟度正常。白细胞减少和部分可见类白血病反应。
C）血小板减少，常少于8?lO 9个／L，每天计数波动很大
2.血液生化检查：
A）溶血性贫血常较严重，为正色素性贫血，网织红细胞及有核红细胞明显增高，红细胞形态异常和破碎，外周血涂片可见形态和大小各异的红细胞碎片。骨髓红系统增生活跃，红细胞寿命缩短为3——6天，血清胆红素增高呈间接反应。血红蛋白降低，常低于100g／L。血浆间接胆红素和LDH水平升高，并出现血红蛋白血症，LDH和血浆血红蛋白水平可作为每天溶血严重程度的观察指标。
B）白细胞升高伴左移，形态和成熟度正常。白细胞减少和部分可见类白血病反应。
C）血小板减少，常少于8?lO 9个／L，每天计数波动很大
2.血液生化检查：
血清游离血红蛋白和间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，血清乳酸脱氢酶明显升高，尿胆原阳性。血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌钙蛋白T水平升高者见于心肌受损。
3.凝血检查：
3.凝血检查：
APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。
4.血浆ADAMTS13活性及ADAMTS13抑制物检查：
4.血浆ADAMTS13活性及ADAMTS13抑制物检查：
采用残余胶原结合试验或FRET—VwF荧光底物试验方法。遗传性TTP患者ADAMTS13活性缺乏(活性<5%)；特发性TTP患者ADAMTS13活性多缺乏且抑制物阳性；继发性TTP患者ADAMTS13活性多无明显变化。
5.Coombs试验:阴性。
6.脑电图检查：正常，或有弥漫性双侧皮质异常或局限性节律异常。
7.心电图检查：呈ST-T变化，心律失常和传导阻滞少见。
8.X线检查：可见广泛性肺泡和间质变性浸润病变。
5.Coombs试验:阴性。
6.脑电图检查：正常，或有弥漫性双侧皮质异常或局限性节律异常。
7.心电图检查：呈ST-T变化，心律失常和传导阻滞少见。
8.X线检查：可见广泛性肺泡和间质变性浸润病变。
诊断
目前本病的诊断需具备以下各点：
1．具备TTP临床表现。如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”，或具备“五联征”。临床上需仔细分析病情，力争早期发现与治疗。
2．典型的血细胞计数变化和血生化改变。贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。
3．血浆ADAMTS13活性显著降低，在特发性TTP患者中常检出ADAMTS13抑制物。部分患者此项检查正常。
4．排除溶血尿毒综合征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾。
治疗
1.治疗原则：本病病情凶险，病死率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗。首选血浆置换治疗，其次可选用新鲜(冰冻)血浆输注和药物治疗。对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。
2．治疗方案：
(1)血浆置换疗法：为首选治疗，采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆；血浆置换量推荐为每次2000ml(或为40——60ml/kg)，每日1——2次，直至症状缓解、PLT及LDH恢复正常，以后可逐渐延长置换间隔。对暂时无条件行血浆置换治疗或遗传性TTP患者，可输注新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，，注意液体量平衡。当严重肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。对继发性TTP患者血浆置换疗法常无效。
(2)免疫抑制治疗：发作期TTP患者辅助使用甲泼尼龙或地塞米松静脉输注; 伴抑制物的特发性TTP患者也可加用长春新碱或其他免疫抑制剂，减少自身抗体产生;复发和难治性(或高滴度抑制物)特发性TTP患者也可加用抗CD20单克隆抗体，清除患者体内抗ADAMTS13自身抗体，减少复发。
(3)静脉滴注免疫球蛋白：效果不及血浆置换疗法，适用于血浆置换无效或多次复发的病例。
(4)贫血症状严重者可以输注浓缩红细胞。
(5)抗血小板药物：病情稳定后可选用潘生丁和(或)阿司匹林，对减少复发有一定作用。
2．治疗方案：
(1)血浆置换疗法：为首选治疗，采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆；血浆置换量推荐为每次2000ml(或为40——60ml/kg)，每日1——2次，直至症状缓解、PLT及LDH恢复正常，以后可逐渐延长置换间隔。对暂时无条件行血浆置换治疗或遗传性TTP患者，可输注新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，，注意液体量平衡。当严重肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。对继发性TTP患者血浆置换疗法常无效。
(2)免疫抑制治疗：发作期TTP患者辅助使用甲泼尼龙或地塞米松静脉输注; 伴抑制物的特发性TTP患者也可加用长春新碱或其他免疫抑制剂，减少自身抗体产生;复发和难治性(或高滴度抑制物)特发性TTP患者也可加用抗CD20单克隆抗体，清除患者体内抗ADAMTS13自身抗体，减少复发。
(3)静脉滴注免疫球蛋白：效果不及血浆置换疗法，适用于血浆置换无效或多次复发的病例。
(4)贫血症状严重者可以输注浓缩红细胞。
(5)抗血小板药物：病情稳定后可选用潘生丁和(或)阿司匹林，对减少复发有一定作用。
预后
本病预后差，病程短，不及时治疗病死率80％-90%，采用PE后，病死率降低为10％-20%。研究表明，TTP患者其ADAMTS13严重缺乏与否，其治疗的反应率和近期存活率是相当的，均可达到80%-90%，但是，ADAMTS13严重缺乏的TTP患者其复发率要比非严重缺乏者高，分别为60%和19%。另外，存在ADAMTS13抑制物的患者，其复发率为57%，而无抑制物者，复发率仅为4%。另有多组临床研究资料表明：ADAMTS13 活性重度减低的患者比ADAMTS13活性非重度减低的患者死亡率低，分别为8%-16%和18%-80%。
预防
1.增强人体的正气，防止情志内伤、饮食失调及外邪侵犯，预防瘀血的形成或产生。
2.及时正确地治疗各种疾病，以免人病入络而导致本病。
3.日常要注意精神愉快，起居有节，注意冷暖，少食肥甘滋腻之品。病轻者，若出血症状轻，可以适当活动，有利于气血的运行。病重者应适当休息，或卧床治疗。
2.及时正确地治疗各种疾病，以免人病入络而导致本病。
3.日常要注意精神愉快，起居有节，注意冷暖，少食肥甘滋腻之品。病轻者，若出血症状轻，可以适当活动，有利于气血的运行。病重者应适当休息，或卧床治疗。
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