支气管异物
支气管异物是最常见危重急诊之一，治疗不及时可发生窒息及心肺并发症而危及病人生命。常发生于儿童。
疾病知识
症状
支气管异物的症状与体征一般分为四期：
1. 异物进入期 异物经过声门进入支气管时，均有憋气和剧烈咳嗽，有时异物可被侥幸咳出。若异物嵌顿于声门，可发生极度呼吸困难，甚而窒息死亡。异物若更深进入支气管内，除有轻微咳嗽或憋气外，可没有明显的临床症状。
2. 安静期 异物进入支气管后，可停留于大小相应的支气管内，此时无症状或只有轻微症状，例如咳嗽、轻度呼吸困难或像声门下喉炎的咳嗽声，上述症状可常被忽略，个别病例完全无症状，此就是临床上所谓的无症状安静期。小金属异物若进入小支气管内，此期可完全没有症状。安静期时间长短不定，短者可即刻发生支气管堵塞和炎症而进入刺激或炎症期。
3. 刺激或炎症期 异物局部刺激和继发性炎症，或堵塞支气管，可出现咳嗽、肺不张或肺气肿的症状。
4. 并发症期 轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等。临床表现有发热、咳嗽、咳多脓性痰、呼吸困难、胸痛、咯血及体质消瘦等。并发症期时间长达数年或数十年，时间长短视异物大小、有无刺激性及患者体质与年龄等而定。 气管异物的临床表现为：当异物进入气道后，立即发生剧烈呛咳、呕吐，伴面红耳赤、憋气、呼吸不畅等症状，较大异物即可发生窒息。常见症状为气喘哮鸣，由于气流经异物阻塞处发声所致；气管拍击声，为异物随气流向上撞击声门下区所致，以咳嗽时更显著，置听诊器于胸部气管区即可闻及此声。 支气管异物早期症状与气管异物类似。异物进入支气管后，咳嗽症状可减轻或无症状。当异物尚能活动时，则有痉挛性高声呛咳，呼吸时虽有部分阻塞现象，但不引起明显肺部病变；异物停留阻塞支气管腔时，可能发生呼吸困难或胸部不适感；异物为植物性异物，支气管炎症多较明显，常有发热、痰多、咳嗽等症状。呼吸困难程度与异物部位及大小有关；若两侧支气管内均有异物堵塞，呼吸困难多较严重。胸部叩诊时患侧呈过清音或浊音，肺部听诊时患侧呼吸音减弱或消失。
病因
支气管异物常发生于儿童，80％～91.8％在5岁以下；老年人咽反射迟钝，也易产生误吸；有时偶见成年人。常见病因有：
1．小儿牙齿发育与咀嚼功能不完善，咽喉反射功能不健全，不能将瓜子、花生等食物嚼碎；将物体或玩具置于口中玩耍，对异物危害无经验认识；在跑、跳、跌倒、作游戏、嬉逗或哭闹时，异物很易吸入呼吸道。
2．全麻、昏迷、酒醉与睡眠等状态的病人，由于吞咽功能不全，可吸入呕吐物或松动的假牙。
3．玩耍或工作时，将玩具、针、钉及扣等含于口中，遇有外来刺激或言谈，哭笑或绊倒等而误将异物吸入。
4．手指伸入口内或咽部企图挖出异物，或钳取鼻腔异物不当时，异物吸入呼吸道。
5．支气管手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道内。
6．精神病病人或企图自杀者。
检查
1、询问病史、体格检查（有无异物接触史。有无憋气和剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、心力衰竭、窒息等。肺部听诊有无喘鸣音等）
2、 X线检查
对诊断支气管异物有很大辅助作用，不透光金属异物在正位及侧位X线透视或拍片下可直接诊断。对透光异物则可根据其阻塞程度不同而产生肺气肿或肺不张等间接证据而诊断。胸部透视较胸部X摄片具有更高诊断准确率，可直接观察纵隔摆动的情况。
3、支气管镜检查
支气管镜有诊断、鉴别诊断及治疗作用，支气管异物的确切诊断与治疗最终要通过支气管镜来完成。对有些患者异物史不明确，症状体征不典型，X线检查肺内确有病变，但既不像肺结核，又不似典型支气管肺炎，更不像其他肺部疾病，应怀疑支气管异物存在，可先按短期抗感染治疗，如无明显治疗效果，可进一步作支气管镜检查以进一步明确诊断。
诊断
1、支气管异物接触病史；
2、症状体征：憋气和剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、心力衰竭、窒息等。肺部听诊有喘鸣音等
3、结合影像学检查可以定位诊断。
治疗
支气管异物是危及患者生命的急重急症，及时诊断，尽早取出异物，以保持呼吸道通畅。气管支气管异物可经直接喉镜或支气管镜经由口腔、或在个别情况下经由气管切开取出异物，是治疗气管支气管异物最有效的方法。凡通过支气管镜确实无法取出的异物，可行开胸手术、支气管切开取出异物。
1．支气管异物取出术的麻醉 婴幼儿支气管异物取出，一般不用任何麻醉，俗称“无麻”，适合于中小型急诊支气管异物。但是，支气管对呼吸功能影响较大，异物性质、大小、形状及所在部位以及病儿年龄因素等都影响其通气功能，异物尚可引起肺炎、肺不张及肺气肿等并发症，致使肺泡交换面积减少、无效腔及残气量增加，肺活量减少，加重呼吸功能障碍。无麻下为病儿行支气管异物取出，病儿恐惧与烦躁不安，代谢增加，氧耗量更大，插入支气管检查时，气管管腔更狭小，更加重病儿呼吸功能障碍严重性；喉、支气管有迷走神经支配，小儿神经系统又不够稳定，施行支气管镜检查时，手术器械刺激，易诱发喉痉挛与其他一些反射，加重缺氧与二氧化碳蓄积，诱发心跳骤停等危险，无麻手术将承担较大手术风险。现多数人主张气管及支气管异物均应在全麻下手术，“无麻”仅在紧急情况下使用。 全麻下，病儿安静、咳嗽少、肌肉较松弛，喉反射减弱或消失，支气管检查操作时可避免迷走神经反射，可耐受较长时间检查与取出操作。全麻适合于支气管异物较大或不规则形状；主支气管内大而易碎的植物性异物；支气管阻塞性异物；肺段支气管的细小异物；诊断不明确或预计手术操作需时较长者以及无麻探取异物失败的大部分病人。全麻有乙醚麻醉、g-羟基丁酸钠静脉复合麻醉等方法，术中采用高频喷射通气（HFJV）被公认是一种安全、有效的通气给氧技术。
2．直接喉镜下支气管异物取出法 操作简便，成功率高，节省时间，可避免使用支气管镜后所引起的喉水肿。仰卧位，用直接喉镜挑起会厌，充分暴露声门裂，用鳄鱼嘴式异物钳闭合，趁吸气时声门裂张开之际，伸入声门下区，在呼气或咳嗽时将钳口上下张开，在异物随气流上冲时瞬间，夹住异物。夹住异物后，应选将钳柄作逆时针旋转90°，使钳嘴两叶与声带平行，趁吸气声门张开时，退出声门裂。即临床上所谓的“守株待兔”方法。在支气管内探取异物时，若夹住粘膜、气管隆凸或支气管分叶隆凸时，轻轻牵拉异物钳时则有弹性阻力感觉，切忌将异物钳强行拉出，以免造成严重损伤。异物取出后应立即详细检查异物是否完整，如有残余，应再次夹取。在直接喉镜下多次试取未果，则视情况立即或缓期改用支气管镜法取异物。
3．经支气管镜异物取出法 喉镜下不能取出的异物，尖锐有刺非活动性异物，已发胀破碎的异物及绝大多数支气管异物均应以支气管镜法取出。取仰卧位，直接喉镜挑起会厌，暴露声门，以大小适当的支气管镜于病人吸气之际越过声门裂，送入气管内，然后取下直接喉镜。成人可不用喉镜而直接插入支气管镜。窥见到异物后，将支气管镜远端接近异物，察看并根据露出部分的异物形状、位置、粘膜肿胀情况及空隙，伸入异物钳夹取异物。若异物为易碎异物，用力不可太大以免夹碎；若系金属类异物，要用力夹紧；异物体积小可将其从镜管内取出，不完整的碎块，可反复夹取，或用吸引管吸出，直至取尽为止；异物较大不能由镜内取出者，宜夹紧异物，将之拉拢固定于支气管镜远端，使支气管镜、异物钳连同异物以相同速度缓缓向外退出。探取异物手术中，应随时吸净呼吸道内分泌物。
4．注意事项 术前应注意：
1）气管支气管异物一般应尽早取出，以避免或减少发生窒息及并发症的机会。
2）病人若无明显呼吸困难，但因支气管炎、肺炎等并发症且伴有高热、体质虚弱者，宜先行抗炎补液支持疗法，密切观察有无突发呼吸困难征象，略待体温下降，一般情况好转后再行异物取出术。
3）病情危重，呼吸极度困难，可先行气管切开术，以免发生窒息。
4）已有气胸、纵隔气肿等并发症时，应首先治疗气胸或纵隔气肿，待积气消失或明显缓解后再行异物取出术；伴有心力衰竭时，应予强心剂治疗。
5）术前应了解异物的种类、大小、形状及部位，同时挑选适当器械，根据病儿年龄大小选择合适的直接喉镜、支气管镜、喉与支气管异物钳及吸引器管等。准备好急救用品。
6）对于患儿极度虚弱，伴有严重并发症心脏疾患者，应请专科医生监护，以防不测。
术后应注意：
1）加强护理，密切观察病情，若有喉水肿发生伴严重呼吸困难，应作气管切开术。
2）酌情使用抗生素及肾上腺皮质激素，以防发生并发症。
3）异物未取尽或术后仍有异物的症状与体征者，应选择适当时机，再次行支气管镜检查。
4）经多种方法多次试取仍无法取出异物或异物嵌顿较紧，应请胸外科协助，行开胸手术。
预后
支气管异物若不及时诊治，预后严重。早期由于窒息，晚期由于心肺部并发症，以及手术治疗中或术后，均可发生危险或引起死亡。根据国内外报导，异物自然咳出可能性约为2％～4％，死亡率约为1.6％～7％。一般支气管异物未发生并发症，经取出后，预后良好。选择合适的支气管镜及异物钳，技术操作熟练，时间短，支气管镜检查，一般术后不致发生喉水肿，可避免作气管切开术。已发生肺不张、肺气肿或支气管肺炎等并发症，时间较短，异物顺利取出后一般都能很快恢复。若肺不张已存在2～3周，必然发生化脓性支气管炎，异物虽经取出，支气管炎也需2～3周后，才能恢复通气。较长时间支气管阻塞性异物如笔帽、螺丝钉等所致的长期肺不张、炎症数月甚至半年以上，取出异物后可遗留支气管扩张或同时有肺的纤维化病变。
预防
支气管异物是一种完全可以预防的疾病，其预防要点：
1．开展宣教工作，教育小孩勿将玩具含于口中玩耍，若发现后，应婉言劝说，使其自觉吐出，切忌恐吓或用手指强行挖取，以免引起哭闹而误吸入气道。
2．奉劝家长及保育人员管理好小孩的食物及玩具，避免给3～5岁以下的幼儿吃花生、瓜子及豆类等食物。
3．教育儿童及成人吃饭时细嚼慢咽，勿高声谈笑；小儿进食时，不要嬉笑、打骂或哭闹；教育儿童不要吸食果冻。
4．重视全身麻醉及昏迷病人的护理，须注意是否有假牙及松动的牙齿；将其头偏向一侧，以防呕吐物吸入下呼吸道；施行上呼吸道手术时应注意检查器械，防止松脱；切除的组织，应以钳夹持，勿使其滑落而成为支气管异物。
健康问答
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支气管异物并发症应如何治疗？
(1)因异物致心力衰竭时，应酌情用强心药物，在心电监护下、及时取出异物。 (2)有严重气胸、纵隔气肿时，应及时引流。... (3)呼吸道有继发感染，应用足量有效抗生素。 3.异物取出术的有关问题 (1)麻醉的选用：异物取出术的麻醉总括为局麻和全麻两种。目前大多渐趋于全麻。全麻手术优点较多，如患者安静，呼吸道松弛，无频繁的刺激性咳嗽，取异物时减少许多困难，而且不易损伤气管、支气管黏膜，尤其利于保护声带。 目前多用γ-羟基丁酸钠取代乙醚吸入麻醉。前者松弛效果好，术后不易引起患儿呕吐及分泌物增多。后者惟一优于前者的是较安全，万一麻醉过深，可很快随着呼吸而变浅。麻醉深度以插气管镜时患者无反应为宜。麻醉医师往往以为麻醉越浅越安全，其实不然。此种手术有其特殊性，如果过浅，则易引起喉痉挛或声门不松弛，在异物通过声门时易嵌顿或滑脱。另外频繁的刺激性咳嗽和气管的痉挛给异物的取出造成困难。 (2)异物钳的使用： ①Jackson氏异物钳：能通过内径为3.5～4mm的细支气管镜，在钳子上可配不同钳蕊，可以钳取花生、瓜子等，目前临床使用较多。这种钳子在钳取时有钳蕊后退的缺点，只要掌握好此特点就能很好使用。 ②鳄口式钳：此钳力量较大，抓物牢固，适于较大异物。但钳子本身较粗，只适用于较大儿童和成年人。 ③反张钳：对于塑料笔帽或有孔的管状异物，可用反张钳。 ④Fogarty气囊导管：适用于有孔的异物，即以该导管穿过异物小孔后，将气囊充气，然后将异物拉出。塑料笔帽吸入气管时均是尖、盲端在下，这样就形成了异物深部的气管腔内的负压，取异物时有一定吸力。故有人认为可在笔帽盲端灼孔后再取出异物。根据经验，在取塑料笔帽时，如能看见其非盲端的壁缘，可夹住后下拉查看详情
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参考资料
气道异物取出术麻醉专家共识（2014）.
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