老年人缺血性心肌病
缺血性心肌病是由于冠状动脉病变导致心脏的电活动、机械力学活动障碍及神经内分泌系统功能异常，最终引起心脏泵血功能减退并伴有一系列严重症状的临床综合征。
疾病知识
症状
根据患者的不同临床表现，可将缺血性心肌病划分为两大类，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。
1.充血型缺血性心肌病
1.充血型缺血性心肌病
1）心绞痛：心绞痛是缺血性心肌病患者常见的临床症状之一。但是，心绞痛并不是心肌缺血患者必备的症状，一些患者也可以仅表现为无症状性心肌缺血，始终无心绞痛或心肌梗死的表现。大约有72%～92%的缺血性心肌病病例出现过心绞痛发作。
2）心力衰竭：心力衰竭往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的表现，早期进展缓慢，一旦发生心力衰竭进展迅速。
3）心律失常：长期、慢性的心肌缺血导致心肌坏死、心肌顿抑、心肌冬眠以及局灶性或弥漫性纤维化直至瘢痕形成，导致心肌电活动障碍，包括冲动的形成、发放及传导均可产生异常。在充血型缺血性心肌病的病程中可以出现各种类型的心律失常，尤以室性期前收缩、心房颤动和束支传导阻滞多见。
4）血栓和栓塞：心脏腔室内形成血栓和栓塞的病例多见于：
①心脏腔室明显扩大者；
②心房颤动而未抗凝治疗者；
③心排出量明显降低者。长期卧床而未进行肢体活动的患者易并发下肢静脉血栓形成，脱落后发生肺栓塞。
2.限制型缺血性心肌病
尽管大多数缺血性心肌病病人表现类似于扩张性心肌病，少数患者的临床表现却主要以左心室舒张功能异常为主，而心肌收缩功能正常或仅轻度异常，类似于限制性心肌病的症状和体征，故被称为限制型缺血性心肌病或者硬心综合征（stiff heart syndrome）。
主要临床表现为：患者常有劳力性呼吸困难和（或）心绞痛，因此活动受限。这些患者往往因反复发生肺水肿而就诊。
尽管大多数缺血性心肌病病人表现类似于扩张性心肌病，少数患者的临床表现却主要以左心室舒张功能异常为主，而心肌收缩功能正常或仅轻度异常，类似于限制性心肌病的症状和体征，故被称为限制型缺血性心肌病或者硬心综合征（stiff heart syndrome）。
主要临床表现为：患者常有劳力性呼吸困难和（或）心绞痛，因此活动受限。这些患者往往因反复发生肺水肿而就诊。
具体常见症状可分为：
1.出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解也是常见的心肌缺血的症状。
2.心肌缺血的症状还包括性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。
3.饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸也可能是常见的心肌缺血的症状。
4.心肌缺血患者还会出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等。
5.劳累或精神紧张时，心肌缺血患者可出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解。这是常见的心肌缺血的症状。
6.夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，心肌缺血患者需要高枕卧位方感舒适者；熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解。
病因
1.冠状动脉阻力性病变
1）冠状动脉粥样硬化：是引起心肌缺血的最常见病因。正是由于多支冠状动脉严重狭窄引起较大范围心肌发生长期灌注不足，心肌功能下降，甚至心肌变性、坏死，心肌纤维化，心室壁被大片瘢痕组织代替，心室肥厚、扩大，心肌收缩力减退和心室顺应性下降，导致心功能不全。
2）血栓形成：近年来的研究肯定了冠状动脉急性血栓堵塞是导致急性透壁性心肌梗死的主要原因，但血栓均发生于动脉粥样硬化斑块的基础上，血栓局部的斑块约3/4有破溃及（或）出血。
3）血管炎：多种风湿性疾病可以累及冠状动脉发生冠状动脉炎，经反复活动、修复、机化可引起冠状动脉管腔狭窄，导致心肌缺血。比如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、病毒性冠状动脉炎等。
4）其他：能引起慢性心肌缺血的因素还有冠状动脉微血管病变（X综合征）以及冠状动脉结构异常，比如肌桥。当肌桥收缩时压迫其包围的冠状动脉。可以导致冠状动脉严重狭窄，影响局部心肌供血，造成心肌缺血。
2.冠状动脉动力性病变
冠状动脉在体液和神经因素作用下，血管平滑肌反应性异常增强，会出现血管痉挛，尤其是在有动脉粥样硬化时，病变广泛的血管常常表现为舒张反应迟缓，可造成血管舒缩功能失调，导致心肌缺血加重。检查
1 心电图检查
心电图检查时可发现患者左心室肥大、ST段压低、T波改变及各种心律失常表现，能够对病变部位作出一定的定位诊断。
2
胸部X线检查
检查可发现患者心影增大，以左心室增大为主，且大多数患者有不同程度的肺淤血现象。充血型缺血性心肌病患者检查时可发现全心或左心有扩大表现，限制型缺血性心肌病患者检查一般无心脏扩大和心腔扩张现象。
3
心脏超声检查
心腔内径扩大，室壁呈节段性运动减弱或消失。多数患者伴有二尖瓣口返流，及主动脉瓣增厚或钙化。限制型缺血性心肌病表现为舒张受限，心肌收缩力减弱，局部室壁运动障碍；充血型缺血性心肌病常表现为左室扩大，且有舒张末期和收缩末期心室腔内径增大，室壁呈多节段性运动减弱或消失，有时可见心腔内附壁血栓形成。
4
冠状动脉造影
患者常有多支血管狭窄的现象。限制型缺血性心肌病冠状动脉造影检查可发现患者有两支以上的弥漫性血管病变，心室造影显示无室壁瘤、局部室壁运动障碍，且伴有不同程度的二尖瓣返流。
5
心导管检查
限制型缺血性心肌病患者即使在水肿消除后，也有左室舒张末压轻度增高的表现，还可能伴有二尖瓣返流。充血型缺血性心肌病患者心室造影可发现左心室射血分数显着降低，左室腔扩大，左室舒张末压升高。
诊断
缺血性心肌病必须有引起长期心肌缺血的致病原因。由于引起心肌缺血的最常见病因为冠心病，所以既往有心绞痛或心肌梗死病史是重要的诊断线索，但部分患者可表现为无痛性心肌缺血或心肌梗死。对于这部分患者应给予高度重视，以免漏诊。
可根据临床查体及各种辅助检查对有下列表现者：
可根据临床查体及各种辅助检查对有下列表现者：
⒈心脏有明显扩大以左室扩大为主。
⒉超声心动图有心功能不全征象。
⒊冠状动脉造影发现多支冠状动脉狭窄病变。
但是必须除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳头肌功能不全，室间隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因导致心脏血流动力学紊乱引起的心力衰竭和心脏扩大，它们并不是心肌长期缺氧缺血和心肌纤维化的直接结果。其射血分数虽有下降但很少小于35%。
治疗
目前治疗方法进展很多,主要有以下方面:
1.血运重建:介入治疗、冠脉搭桥、血管再生。
①经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：
1.血运重建:介入治疗、冠脉搭桥、血管再生。
①经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：
早期研究的结果提示,严重左心功能不全的患者,行PCI的手术相关并发症高于心功能正常或接近正常的患者。冠脉介入治疗恢复缺血心肌的再灌注有利于改善老年人缺血性心肌病的预后,但如果已完全纤维化的心肌,即使恢复血流对心功能的改善也不会有太大的效果。因此,仍要系统评价存活心肌的情况,预测冠脉重建的收益如何。
②冠状动脉搭桥术(CABG)：
②冠状动脉搭桥术(CABG)：
CABG对老年人缺血性心肌病有一定的治疗效果,可能提高晚期存活率,但是否所有的老年人缺血性心肌病患者都能受益于此,目前缺乏更具有说服力的试验结果。不过,从该病的病理学角度来看,存活心肌的多少将最大限度的决定CABG的治疗效果。因此,需要从多角度评价存活心肌,并将老年人缺血性心肌病患者予以分层,筛选出合适的患者,给予恰当的血管重建治疗。
③血管内皮生长因子治疗性血管生成：
③血管内皮生长因子治疗性血管生成：
基因治疗的途径之一是直接刺激心肌血管生成(Angiogenesis),促进冠脉侧支循环的建立,为缺血心肌提供重要的血流来源,即所谓的“分子搭桥”。目前已明确血管内皮生长因子(VEGF)是一种内皮细胞特异性的有丝分裂原,可诱导血管内皮细胞的增殖和迁移,延长血管内皮细胞的寿命,诱导毛细血管管腔的形成,增加新生血管的形成,从而达到增加缺血部位血流灌注的目的,为冠状动脉纤细或弥漫性病变不适于CABG或PTCA的患者提供了一种全新的替代治疗。不过,促进血管生成的基因治疗还存在不少需要解决的问题,例如冠状动脉粥样硬化斑块的部位如果发生细胞增殖,可导致斑块增长。有动物试验报告发现血管生长因子可引起肿瘤样血管瘤。
2.心肌再生:
2.心肌再生:
自体骨骼肌成肌细胞移植、干细胞移植。
①自体骨骼肌成肌细胞移植：
①自体骨骼肌成肌细胞移植：
一些实验证实,在心肌组织的微环境下,骨骼肌成肌细胞可以增殖分化成具有骨骼肌和心肌特点的肌细胞。如具有较强的耐疲劳性、耐缺血性,再次受损时有较强的再生修复能力,并且不存在免疫排斥反应和无伦理问题,是一种较理想的细胞治疗方法。其安全性、远期效果如何还需要大规模的临床试验结果。因此,还不能大规模地应用于临床中。
②干细胞治疗：
②干细胞治疗：
干细胞治疗是指直接用分离出来的细胞或体外纯化、培养和增殖后的细胞,移植到缺血坏死区域,通过新生的肌肉细胞替代纤维组织,从而改善心肌收缩和舒张功能,为心肌梗死和严重心衰治疗提供了崭新的治疗方法。
3.改善心功能:药物治疗、左室减容术、房室瓣成形或置换术、聚质网心室包绕术,心脏再同步化。
①药物治疗：
3.改善心功能:药物治疗、左室减容术、房室瓣成形或置换术、聚质网心室包绕术,心脏再同步化。
①药物治疗：
早期积极的内科治疗能推迟心衰的发生和发展,应采取多种措施预防冠状动脉硬化、控制冠心病危险因素,尽早识别冠心病并积极地治疗心绞痛。一旦发生心衰,除给予基本的缓解心衰症状的治疗手段外,还应千方百计地寻求阻断促进心衰发生的各种因素。常用药物如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。
②心室减容术：
②心室减容术：
心室减容术是一种行之有效的治疗老年人缺血性心肌病的方法。
③聚质网心室包绕术：
③聚质网心室包绕术：
有研究者提出, 应用特制聚质网约束心室对有心衰的手术病例可作为一种附加手段, 其长期效果还有待于进一步的评价。
④心脏再同步治疗 ( CRT )：
CRT可以改善心衰患者的运动耐量、生活质量,并延长生存时间。
4.心肌能量代谢改善
代谢治疗的目标是提高氧的利用效率。曲美他嗪(TMZ)是3-KAT抑制剂,可以抑制游离脂肪酸的氧化,提高心肌细胞的能量产生,改善心功能,可能对老年人缺血性心肌病有一定的治疗效果。
5.终末期的心脏移植
老年人缺血性心肌病晚期,尽管采用各种治疗措施,但由于存活心肌的数量太少,不足以维持基础活动时的心功能,常常导致患者死亡。因此,针对部分患者开展心脏移植成为老年人缺血性心肌病终末期的一个重要手段。但是,这种治疗手段仍存在着很多问题,如心脏供体缺乏、费用昂贵、机会性感染、排斥反应、移植心脏冠心病等。所以,心脏移植并不能作为一种常规或普及的治疗方法,况且分子心血管病学的不断发展,细胞移植有可能取代心脏移植,成为更加有效的老年人缺血性心肌病治疗手段。
4.心肌能量代谢改善
代谢治疗的目标是提高氧的利用效率。曲美他嗪(TMZ)是3-KAT抑制剂,可以抑制游离脂肪酸的氧化,提高心肌细胞的能量产生,改善心功能,可能对老年人缺血性心肌病有一定的治疗效果。
5.终末期的心脏移植
老年人缺血性心肌病晚期,尽管采用各种治疗措施,但由于存活心肌的数量太少,不足以维持基础活动时的心功能,常常导致患者死亡。因此,针对部分患者开展心脏移植成为老年人缺血性心肌病终末期的一个重要手段。但是,这种治疗手段仍存在着很多问题,如心脏供体缺乏、费用昂贵、机会性感染、排斥反应、移植心脏冠心病等。所以,心脏移植并不能作为一种常规或普及的治疗方法,况且分子心血管病学的不断发展,细胞移植有可能取代心脏移植,成为更加有效的老年人缺血性心肌病治疗手段。
预后
1.缺血性心肌病预后不良。
2.预后不良的预测因素包括有显著的心脏扩大、射血分数减低、心房纤颤和室性心动过速等心律失常。如果有显著的心脏扩大，尤其是有进行性心脏增大者，2年内可能有50%的病死率。如果有射血分数严重减低，不管病变血管的数目多少，预后均不佳。
相反，如果射血分数正常，不管病变血管数目多少，预后则较好。在射血分数中等下降的病人中，三支血管病变较单支或两支血管病变患者的预后相对要差。
3.引起死亡的主要原因是进展性充血性心力衰竭、心肌梗死和继发于严重的心律失常或左心功能失常的猝死。由于几乎所有缺血性心肌病患者都有室性期前收缩，有人认为虽然室性期前收缩的出现可能会导致病死率的增加，但对预后的影响其实并不重要。由血栓脱落导致栓塞引起死亡的病例较为少见。充血型缺血性心肌病5年病死率可高达50%以上。对于限制型缺血性心肌病的自然病程和预后目前尚不清楚。
2.预后不良的预测因素包括有显著的心脏扩大、射血分数减低、心房纤颤和室性心动过速等心律失常。如果有显著的心脏扩大，尤其是有进行性心脏增大者，2年内可能有50%的病死率。如果有射血分数严重减低，不管病变血管的数目多少，预后均不佳。
相反，如果射血分数正常，不管病变血管数目多少，预后则较好。在射血分数中等下降的病人中，三支血管病变较单支或两支血管病变患者的预后相对要差。
3.引起死亡的主要原因是进展性充血性心力衰竭、心肌梗死和继发于严重的心律失常或左心功能失常的猝死。由于几乎所有缺血性心肌病患者都有室性期前收缩，有人认为虽然室性期前收缩的出现可能会导致病死率的增加，但对预后的影响其实并不重要。由血栓脱落导致栓塞引起死亡的病例较为少见。充血型缺血性心肌病5年病死率可高达50%以上。对于限制型缺血性心肌病的自然病程和预后目前尚不清楚。
预防
⒈膳食结构：冠心病的危险因素如血脂、血压升高、超重肥胖、凝血等，都和膳食营养因素有密切关系改善膳食结构是预防冠心病的重要措施之一。
⒉控制高血压：冠心病是高血压最常见的临床并发症，即使无临床症状或仅仅血压偏高，但未达到高血压的诊断标准，冠心病的发病率已成倍增加。血压降至正常范围内，可使动脉硬化延迟。首先应加强对高血压的检出和控制，低盐饮食，每天钠摄入量2.4～6g，控制体重。药物治疗结合改善生活方式。但是在治疗老年高血压时要避免血压过度降低引起靶器官供血不足及体位性低血压。
⒊控制糖尿病：长期高血糖使由此产生的体内蛋白质非酶促糖化作用增强和糖化终产物的形成脂质的过氧化作用增强等可能加速了动脉粥样硬化的发生发展。女性在绝经期后雌激素对冠心病的作用消失，故老年女性糖尿病患者发生冠心病较非糖尿病患者高4倍，除饮食和药物控制血糖外，更应该强调重视早期检出糖尿病前期和对糖尿病患者早期给予膳食指导或降糖治疗达到减少并发症的发生率，提高生活质量改善预后的目的。
⒋体力活动：体力活动可通过减轻肥胖来改善冠心病的危险因素。如改善体脂分布，降低非胰岛素依赖性糖尿病的发病率，中等强度体力活动还对调整血压和血脂有益处现已公认，经常参加体力活动的人，心血管病危险因素升高率较低，因此体育锻炼是改善危险因素的重要辅助治疗手段坚持体育锻炼可防治高血压，增强胰岛素敏感性，使葡萄糖利用增加，减轻肥胖。有调查研究，体育运动还能降低胆固醇，纤维蛋白原下降，减少血小板启动，从而减少血栓的形成。另外，体育运动还能改善血管内皮功能，提高副交感神经活性。老年人的体育运动应因人而异坚持长期锻炼，以达到防病治病的目的。
⒌女性冠心病与激素替代疗法：冠心病为绝经后妇女的重要死因之一流行病学资料表明绝经后妇女冠心病的发病率和病死率是绝经前的4倍，且其发病年龄约推迟10年，提示与绝经前雌激素的保护有关。
⒍心理社会因素：Lindon等的荟萃分析表明，冠心病是一种心身疾病，心理因素及生物学危险因素对冠心病的发病均有一定的作用，并且，疾病的转归、预后及防治均与心理社会因素密切相关。老年人应保持情绪稳定、乐观多参加社会活动和集体活动，以减少工作和生活中与冠心病相关的应激事件发生，保证心理和生理的健康状态。
⒎感染因素：最近几年，越来越多的流行病学、基础和临床研究提示，冠状动脉或其他部位的炎症与冠心病密切相关，引起炎症的微生物通常包括肺衣原体单纯疱疹病毒幽门螺旋菌、巨细胞病毒等。
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