小儿肝硬化
小儿肝硬化是一种由于多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝病疾病,主要病理改变为肝小叶正常结构破坏、再生结节形成、纤维化和瘢痕化,临床表现为肝功能损害及门静脉高压现象。
疾病知识
症状
代偿期肝硬化症状轻且无特异性。可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。患者营养状况一般，可触及肿大的肝脏、质偏硬，脾可肿大。肝功能检查正常或仅有轻度酶学异常。
失代偿期（一般属Child-Pugh B、C级）
有肝功损害及门脉高压症候群。
（1）全身症状 乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。
（2）消化道症状 食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。
（3）出血倾向及贫血 齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。
（4）内分泌障碍 蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。
（5）低蛋白血症 双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。
（6）门脉高压 腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。病因
与成人不同,儿童肝硬化除了乙肝病毒感染外,先天性及遗传代谢性疾病也是重要原因。先天性胆道畸形、肝糖原累积症和肝豆状核变性报道并不少见。具体原因分述如下：
1.病毒感染：与成人相似,乙肝病毒感染也是小儿肝硬化的主要原因。不同报道所占比例不同,但至少都在60%以上。母婴传播和家庭内密切接触传播是儿童乙肝病毒感染的主要途径。乙肝病毒感染后是否形成慢性化,主要取决于患者年龄和免疫状态。文献报道,慢性活动性乙肝病毒性肝炎最后阶段就是肝硬化甚至肝癌。
2.胆汁性肝硬化：在小儿胆汁性肝硬化主要为先天性胆道闭锁,占12.5%-13.4%,所占比例不高,但不易早期发现,导致预后很差。而且常在病程2-6个月即发展为典型的肝硬化,往往就诊时即查出有肝硬化。
3.肝豆状核变性：该病是一种常染色体隐性遗传病,遗传变异在13染色体上ATPTB基因点突变,人群中发病率为1/3万。该病主要病理改变为铜在各组织的异常沉积。在印度小儿肝硬化被认识后,充分证明了铜在肝硬化中的重要作用。肝豆状核变性发病比例占小儿肝硬化的4.2%-27.6%。
4.肝糖原累积症：Ⅳ型易引起肝脏累及,病程中晚期可有肝硬化。该病导致的肝硬化占小儿肝硬化3.4%的左右。
5.巨细胞病毒感染：巨细胞病毒感染目前是引起婴儿肝炎综合征的首要原因,但导致肝硬化并不多见,约占小儿肝硬化的3.4%。
1.病毒感染：与成人相似,乙肝病毒感染也是小儿肝硬化的主要原因。不同报道所占比例不同,但至少都在60%以上。母婴传播和家庭内密切接触传播是儿童乙肝病毒感染的主要途径。乙肝病毒感染后是否形成慢性化,主要取决于患者年龄和免疫状态。文献报道,慢性活动性乙肝病毒性肝炎最后阶段就是肝硬化甚至肝癌。
2.胆汁性肝硬化：在小儿胆汁性肝硬化主要为先天性胆道闭锁,占12.5%-13.4%,所占比例不高,但不易早期发现,导致预后很差。而且常在病程2-6个月即发展为典型的肝硬化,往往就诊时即查出有肝硬化。
3.肝豆状核变性：该病是一种常染色体隐性遗传病,遗传变异在13染色体上ATPTB基因点突变,人群中发病率为1/3万。该病主要病理改变为铜在各组织的异常沉积。在印度小儿肝硬化被认识后,充分证明了铜在肝硬化中的重要作用。肝豆状核变性发病比例占小儿肝硬化的4.2%-27.6%。
4.肝糖原累积症：Ⅳ型易引起肝脏累及,病程中晚期可有肝硬化。该病导致的肝硬化占小儿肝硬化3.4%的左右。
5.巨细胞病毒感染：巨细胞病毒感染目前是引起婴儿肝炎综合征的首要原因,但导致肝硬化并不多见,约占小儿肝硬化的3.4%。
检查
（一）血常规
初期多正常，以后可有轻重不等的贫血。有感染时白细胞升高，但因合并脾功能亢进，需要与自身过去白细胞水平相比较。脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少。
（二）尿常规
一般正常，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。
（三）粪常规
消化道出血时出现肉眼可见的黑便，门脉高压性胃病引起的慢性出血，粪隐血试验阳性。
（四）肝功能试验
代偿期大多正常或仅有轻度的酶学异常，失代偿期发生普遍的异常，且其异常程度往往与肝脏的储备功能减退程度相关。
1．血清酶学 转氨酶升高与肝脏炎症、坏死相关。一般为轻至中度升高，以ALT升高较明显，肝细胞严重坏死时则AST升高更明显。GGT及ALP也可有轻至中度升高。
2．蛋白代谢 血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置，血清蛋白电泳显示以γ¦Ã-球蛋白增加为主。
3．凝血酶原时间 不同程度延长，且不能为注射维生素K纠正。
4．胆红素代谢 肝储备功能明显下降时出现总胆红素升高，结合胆红素及非结合胆红素均升高，仍以结合胆红素升高为主。
5．其他
①反映肝纤维化的血清学指标：包括Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢⅢP）、Ⅳ型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等，上述指标升高及其程度可反映肝纤维化存在及其程度，但要注意这些指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响。
②失代偿期可见总胆固醇特别是胆固醇酯下降。
③定量肝功能试验：包括吲哚菁绿（ICG）清除试验、利多卡因代谢产物（MEGX）生成试验，可定量评价肝储备功能，主要用于对手术风险的评估。
（五）血清免疫学检查
1．乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物 有助于分析肝硬化病因。
2．甲胎蛋白（AFP） 明显升高提示合并原发性肝细胞癌。但注意肝细胞严重坏死时AFP亦可升高，但往往伴有转氨酶明显升高，且随转氨酶下降而下降。
3．血清自身抗体测定 自身免疫性肝炎引起的肝硬化可检出相应的自身抗体。
（六）影像学检查
1．X线检查 食管静脉曲张时行食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时胃肠钡餐可见菊花瓣样充盈缺损。
2．腹部超声检查
B型超声可提示肝硬化，但不能作为确诊依据，而且约1/3的肝硬化患者超声检查无异常发现。B超常示肝脏表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均匀等提示肝硬化改变的超声图像，以及脾大、门静脉扩张等提示门静脉高压的超声图像，还能检出体检难以检出的少量腹水。B超可检出原发性肝癌，是肝硬化是否合并原发性肝癌的重要初筛检查。多普勒检查可间接了解门静脉血流动力学情况。
3．CT和MRI CT对肝硬化的诊断价值与B超相似，但对肝硬化合并原发性肝癌的诊断价值则高于B超，当B超筛查疑合并原发性肝癌时常需CT进一步检查，诊断仍有疑问者，可配合MRI检查，综合分析。
（七）内镜检查
可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。
（八）肝穿刺活组织检查
具确诊价值，尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者。
（九）腹腔镜检查
能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。
（十）腹水检查
新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并SBP者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。无合并SBP的肝硬化腹水为漏出液性质，血清一腹水白蛋白梯度（SAAG）＞11g/L；合并SBP时则为渗出液或中间型，腹水白细胞及PMN增高、细菌培养阳性，如前述。腹水呈血性应高度怀疑癌变，细胞学检查有助诊断。
（十一）门静脉压力测定
经颈静脉插管测定肝静脉楔人压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。
诊断
失代偿期肝硬化诊断并不困难，依据下列各点可作出临床诊断：
①有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；
②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；
③肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；
④B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。代偿期肝硬化的临床诊断常有困难，对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访，注意肝脾情况及肝功能试验的变化，如发现肝硬度增加，或有脾大，或肝功能异常变化，B超检查显示肝实质回声不均等变化，应注意早期肝硬化，必要时肝穿刺活检可获确诊。
治疗
本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。
（一）一般治疗
1．休息 代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。
2．饮食 以高热量、高蛋白（肝性脑病时饮食限制蛋白质，见第十六章）和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。
3．支持疗法 病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。
（二）抗纤维化治疗
尽管对抗纤维化进行了大量研究，目前尚无有肯定作用的药物。事实上，治疗原发病，以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死，即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。
1．慢性乙型肝炎 中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下：
（1）肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为：HBV DNA≥≥105拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA≥≥104拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。
①拉米夫定：100mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用。
②阿德福韦酯：对出现YMDD变异后病情加重的患者有较好效果，每日1次，10mg口服，无固定疗程，需长期应用。
③干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。
（2）肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗指征为HBV
DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。对于病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷（酸）类似物。
2．慢性丙型肝炎 积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化的发展。目前美国肝病学会推荐治疗方案如下：
（1）肝功能代偿的肝硬化（Child-Pugh A级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。方案如下：
1）PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNαα-2a 180μμg每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCV RNA：①如HCV RNA下降幅度＜2个对数级，则考虑停药。
②如HCV RNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至48周。
③如HCV RNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCV RNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察；
2）普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：IFNαα3-5MU，隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1 000mg/d，建议治疗48周；
3）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFNαα、复合IFNαα或PEG-IFN，方法同上。
（2）肝功能失代偿肝硬化患者，多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。
中医药治疗肝硬化历史悠久，一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治。
（三）腹水的治疗
治疗腹水不但可减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、肝肾综合征等。
1．限制钠和水的摄入
钠摄入量限制在60～90mmol/d（相当于食盐1.5～2g/d）。限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗，部分轻、中度腹水患者经此治疗可发生自发性利尿，腹水消退。应用利尿剂时，可适当放宽钠摄人量。有稀释性低钠血症（＜125mmol/L）者，应同时限制水摄人，摄入水量在500～1000ml/d。
2．利尿剂
对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。前者为潴钾利尿剂，单独长期大量使用可发生高钾血症；后者为排钾利尿剂，单独应用应同时补钾。目前主张两药合用，既可加强疗效，又可减少不良反应。先用螺内酯40～80mg/d，4～5天后视利尿效果加用呋塞米20～40mg/d，以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量（最大剂量螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d）。理想的利尿效果为每天体重减轻0.3～0.5kg（无水肿者）或0.8～1kg（有下肢水肿者）。过猛的利尿会导致水电解质紊乱，严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征。因此，使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。
3．提高血浆胶体渗透压 对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。
4．难治性腹水的治疗
难治性腹水（refractory
ascites）定义为使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退。对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者亦被视为难治性腹水。这表明患者对利尿剂反应差或不耐受，需辅以其他方法治疗。判定为难治性腹水前应首先排除其他因素对利尿剂疗效的影响并予纠正，如水钠摄人限制不够、严重的水电解质紊乱（如低钾、低钠血症）、肾毒性药物的使用、SBP、原发性肝癌、门静脉血栓形成等。难治性腹水患者发生HRS危险性很高，应予积极治疗。
难治性腹水的治疗可选择下列方法：
（1）大量排放腹水加输注白蛋白：在1～2小时内放腹水4～6I。，同时输注白蛋白8～10g/L腹水，继续使用适量利尿剂。可重复进行。此法对大量腹水患者，疗效比单纯加大利尿剂剂量效果要好，对部分难治性腹水患者有效。但应注意不宜用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的患者。
（2）自身腹水浓缩回输：将抽出腹水经浓缩处理（超滤或透析）后再经静脉回输，起到清除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。对难治性腹水有一定疗效。在经济不富裕地区，此法用于治疗较大量的腹水可减少输注白蛋白的费用。但注意，使用该法前必须对腹水进行常规、细菌培养和内毒素检查，感染性或癌性腹水不能回输。不良反应包括发热、感染、DIC等。
（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：是一种以血管介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道。该法能有效降低门静脉压，可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水，但易诱发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选。
（4）肝移植：顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。
预后
小儿肝硬化预后较差,病儿多在病后3-5年内死亡,在儿童除因肝癌死亡外,合并感染和出血是重要方面。有作者报道一组肝硬化的患儿5年病死率为35.7%,死因依次为上消化道出血（53.7%）、肝昏迷（13.3%） 、感染性休克（13.3%）、全身衰竭（20%）。
预防
预防本病首先要重视病毒性肝炎的防治。早期发现和隔离病人给予积极治疗。注意饮食，合理营养，节制饮酒，加强劳动保健，避免各种慢性化学中毒也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极治疗，防止向失代偿期发展。定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症。
健康问答
参考资料
词条标签
小儿普外科
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