腕关节结核
结核分枝杆菌感染腕关节所引起的一种慢性关节疾病。可导致关节损伤、畸形、强直及关节功能的丧失。
疾病知识
症状
1.全身结核中毒症状：
低热、盗汗、乏力、食欲下降、体重下降，精神不振，女性可能月经紊乱甚至闭经等。
2.局部症状：
腕关节结核的主要症状是肿胀和疼痛，从某一点或某一关节腔开始，在腕关节背伸时尤为明显。肌肉萎缩和功能障碍长期存在，伴随着指关节和掌骨活动受限。疼痛减轻后，上述相邻关节运动也相应恢复。
单纯骨结核多见于桡骨末端或腕骨。出生后，腕骨中头状骨的化骨核首先出现，结核初染血行播散时它首先受累，故头状骨结核发病率最高，次为钩状骨和大多角骨等。病变易蔓延至腕骨间小关节，累及掌骨和腕的伸肌腱鞘，造成广泛破坏，在手背形成脓肿和窦道较为常见。腕关节 滑膜少，故单纯滑膜结核少见。腕关节严重破坏后，可发生腕下垂和尺偏或桡偏畸形。
病因
病因明确，为结核分枝杆菌侵及腕关节，所引发的腕关节慢性病变，大多数源于肺结核。
检查
1.影像学检查：X线可见桡骨远端和尺骨远端骨小粱模糊、疏松、骨质破坏、缺损有死骨渣、周围软组织肿胀。诸多腕骨骨质脱钙模糊、坏死、缺损甚至缺如，有时掌骨近端也可波皮。腕关节屈曲畸形。尺、桡骨远端皮质旁可有骨膜反应和新生骨出现。CT可见骨质破坏、死骨及脓肿与窦道。
2.脓肿穿刺：涂片抗酸杆菌及结核分枝杆培养可呈阳性，穿刺液结核分枝杆菌DNA检测可阳性。
3.活体组织检查：可见典型干酪样坏死性肉芽肿性病变，抗酸染色可呈阳性。
4.PPD强阳性或γ-干扰素释放试验阳性、血清结核抗体阳性。
诊断
1.病史：有肺结核接触史、或现有及曾有肺结核或其它结核病。
2.有结核中毒症状：如低热、盗汗、乏力、体重下降等。
3.腕部肿胀有压痛，屈、伸旋转活动受限。
4.晚期可见腕关节屈曲畸形，并有尺偏或桡偏。
5.腕背侧常可见脓肿或窦道。
6.影像学检查：X线可见桡骨远端和尺骨远端骨小粱模糊、疏松、骨质破坏、缺损有死骨渣、周围软组织肿胀。诸多腕骨骨质脱钙模糊、坏死、缺损甚至缺如，有时掌骨近端也可波皮。腕关节屈曲畸形。尺、桡骨远端皮质旁可有骨膜反应和新生骨出现。CT可见骨质破坏、死骨及脓肿与窦道。
7.PPD强阳性或γ-干扰素释放试验阳性、血清结核抗体阳性，有提示诊断作用。。
8.脓肿穿刺涂片抗酸杆菌阳性或结核分枝杆菌培养阳性可确诊。
9.活体组织检查呈典型结核病改变可确诊。
治疗
1.抗结核化学药物治疗：
按肺外结核治疗方案：强化期用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺3个月，巩固期用异烟肼、利福平、乙胺丁醇9个月。期间应特别注意肝功能变化。
2.非手术治疗
1）关节制动：腕关节夹板、前臂腕掌石膏或前后石膏托将腕关节固定于背伸30°，旋前旋后中立位及拇指朝上的腕关节功能位上。
2）脓肿穿刺。
3）窦道换药：局部可应用异烟肼等抗结核药物。
3.手术治疗：
1）单纯滑膜结核治疗：先采用非手术疗法1~2个疗程，无效者可作腕关节滑膜切除术。背侧肿胀明显的可按背侧入路的手术方法将背侧滑膜切除。掌侧肿胀明显可在掌侧作纵切口切除滑膜，术手用石膏托固定腕关节3~4周，拆除石膏后，锻炼腕关节功能。
2）单纯骨结核治疗：无明显死骨的可采用非手术疗法进行治疗。若无效或有明显死骨的都应及时手术清除病灶。按病变部位采用不同的切口暴露，对尺桡骨下端病变，可作纵切口；对掌骨基底和腕骨结核，可作腕背侧横切口。
3）早期全关节结核治疗：早期全关节结核用背侧入路显露关节，将滑膜及病骨加以清除。
4）晚期全关节结核治疗：除对年老体弱者采用非手术疗法外，其余均应采用背侧途径作病灶清除术。腕骨有严重破坏者，可切除一排或两排腕骨，必要时可同时切除桡尺骨下端和掌骨基底。
如病变已稳定，关节发生骨性或纤维性强直，但有明显垂腕畸形，或前臂有明显的旋转受限，应作桡骨下端截骨术，纠正垂腕畸形。为了恢复前臂的旋转功能，可切除尺骨小头，术后用石膏托固定3~4周，然后去托练习功能。
预后
单纯滑膜结核或单纯骨结核者，一般抗结核药物治疗后，效果较好。全关节结核者药物治疗效差，常需手术治疗，以恢复患者关节功能及稳定性。
预防
1.积极治疗肺结核。
2.有肺结核史者，如出现关节肿痛、活动受限等，要想到关节结核可能，以早发现，早治疗。
3. 有肺结核密切接触史，且有结核分枝杆菌感染依据者，可考虑预防性抗结核治疗。
4.积极锻炼身体，增强机体抵抗力。
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