重链病
重链病(heavychaindisease,HCD)是一组临床罕见的B细胞克隆增殖性疾病,其特征是合成和分泌不完全单克隆免疫球蛋白重链。
疾病知识
症状
1）γ-HCD 平均发病年龄60岁,女性多于男性。γ-HCD临床表现多样,最常见的初发症状为贫血、体重减轻,有时伴发热。淋巴结肿大发生率约为50%,脾肿大占50%～75%,肝肿大约占1/3。如果发现淋巴结病或者脾肿大,需要进一步检查,大约3/4患者最终诊断为某种淋巴增殖性疾病。10%～15%的患者有结外病变,如皮肤损害和甲状腺浸润。逐渐缩小且质地较硬的淋巴结病和因韦氏淋巴结环受累引起的上颚及悬雍垂肿胀是特征性的,但发生率不到20%。
此外,γ-HCD与发病前或者诊断时存在的自身免疫性疾病关系密切,以类风湿关节炎最常见,自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮也有报道。γ-HCD肾损害与溶骨病变发生率远不及骨髓瘤,本周蛋白尿引起的肾功能衰竭和淀粉样变性也很少见。
2）α-HCD 本病是HCD中最常见的类型。本病多见于卫生条件相对较差的不发达国家,可能原因是当地胃肠道感染较常见。患者多为青年,发病年龄多在10～20岁,男性略多于女性。临床上α-HCD可分为肠型和肺型。绝大多数α-HCD为肠型,临床特征是营养吸收障碍综合征,表现为反复或慢性腹泻,伴腹痛,体重减轻,常有发热,在青少年可出现生长延迟。杵状指和肠系膜淋巴结病常见,后者有时表现为腹部肿块,但浅表淋巴结肿大少见。25%的患者中度肝肿大,脾肿大较少见。可出现低白蛋白血症引起的腹水和外周水肿。肺型α-HCD极少见,以呼吸困难为主要表现。
3）μ-HCD 本病罕见。中位发病年龄57.5岁(15～78岁),男性略多于女性。μ-HCD临床表现通常为全身症状,如体重减轻、贫血、反复感染,有时伴有发热。几乎所有患者都有脾肿大,肝肿大也很常见。浅表淋巴结肿大可见于40%患者。
4）δ-HCD 迄今为止全世界仅报道1例δ-HCD。患者表现为多发性骨髓瘤的临床特征,颅骨溶骨性破坏,骨髓浆细胞增多,快速进展至肾功能衰竭而死亡。患者血清可检测到聚合的δ重链片段,但没有确定的测序结果。
病因
1）HCD的病因尚不清楚。浸润的细胞主要是淋巴细胞和浆细胞,可能恰恰反映了肿瘤干细胞保留了成熟分化的能力。
2）感染和(或)慢性炎症在HCD发病中起一定作用,特别是α-HCD。在α-HCD早期通常单独使用抗生素就能够治愈,似乎支持感染与发病之间的因果关系。但目前尚未找到特异的病原体,推测与反复肠道感染导致的慢性抗原刺激有关。
3）在HCD发病前或确诊同时常有自身免疫性疾病,尤其是γ-HCD。其中以类风湿关节炎最常见。
检查
通过蛋白电泳、免疫电泳和免疫固定电泳技术可以明确HCD诊断。少数患者血清或尿液蛋白电泳仅见一分散均一的β区条带。免疫电泳采用特异性抗重链和抗轻链抗血清,可以显示重链特异性条带,而不与抗κ或者抗λ抗血清反应。该方法对γ-HCD较敏感,但有时完整的单克隆IgA或者IgM蛋白也不与某些抗轻链抗血清反应。这种情况下免疫固定电泳要优于免疫电泳。对这些患者有必要分离出血清单克隆免疫球蛋白,用还原剂处理断开二硫键,通过凝胶电泳确定免疫球蛋白重链多肽的大小,确定有无缺陷的重链。
1）γ-HCD 贫血常见,通常为正细胞正色素性中度贫血。白细胞计数及分类一般正常,少数病例外周血可见浆细胞样淋巴细胞或者浆细胞。骨髓涂片或者活检显示淋巴细胞、浆细胞或者淋巴样浆细胞增多。60%～85%患者血清蛋白电泳可见β1或者β2区免疫球蛋白单株峰。尿液中24hHCD蛋白定量通常<1g,但有时可达到20g。γ3型重链出现的频率相对其在正常IgG的比例高。γ-HCD最常见的亚型为IgG1(65%),其他IgG3(27%)、IgG4(5%)、IgG2(3%)。免疫表型测定通常骨髓中淋巴样细胞仅有γ重链染色阳性,而无轻链染色。对某些血清和尿液不能检测到HCD蛋白的病例,采用这种方法可以明确诊断。
2）α-HCD 通常情况下,α-HCD患者血清蛋白电泳不能显示免疫球蛋白单株峰,约一半病例仅见α2或β区异常区带,需要借助免疫电泳、免疫选择技术或者免疫固定电泳确诊。对不分泌型α-HCD,可采用免疫组化或者免疫细胞化学方法检测受累肠黏膜、淋巴结或者骨髓中浸润的淋巴样浆细胞,确定是否重链染色阳性。
3）μ-HCD 贫血常见,淋巴细胞增多和血小板减少不多见。骨髓涂片检查淋巴细胞、浆细胞、浆细胞样淋巴细胞浸润常见。几乎所有患者骨髓浆细胞都有多空泡改变,但空泡通常并不明显。不到50%的患者血清蛋白电泳可见单株峰,如临床表现疑似该病,需要免疫电泳明确诊断。
诊断
1）γ-HCD 乏力、发热、贫血、软腭红斑及红肿,肝、脾、淋巴结肿大,骨质破坏罕见。轻度红细胞、白细胞和血小板减少,外周血及骨髓中嗜酸性粒细胞增多,并可见不典型淋巴样浆细胞。血清及尿液免疫电泳仅见单克隆γ重链,而轻链缺如,尿中出现重链片段。
2）α-HCD 慢性腹泻、吸收不良和进行性消耗。外周血及骨髓可见异常淋巴细胞或浆细胞。血清、浓缩尿、空肠液免疫电泳仅有单克隆α重链,轻链缺如。
3）μ-HCD 多伴发于慢性淋巴细胞白血病或者恶性淋巴细胞疾病。肝、脾肿大而浅表淋巴结肿大常不明显。血清蛋白免疫电泳仅见μ重链,而轻链缺如。
治疗
1）γ-HCD 本病具有明显的异质性,故治疗选择有赖于潜在的基础疾病和病理表现。无症状的患者不需要治疗。如伴有自身免疫性疾病均应给予标准的治疗。对有症状的低度恶性淋巴浆细胞淋巴瘤患者可考虑瘤可宁治疗。如增生细胞以浆细胞为主,可给予美法仑和泼尼松治疗。有进展性淋巴浆细胞增生性疾病或者高度恶性非霍奇金淋巴瘤证据的γ-HCD患者可选择COP(C为环磷酰胺,O为长春新碱,P为泼尼松)方案或者联合阿霉素化疗。
2）α-HCD A期患者应给予抗生素治疗,通常口服四环素,1～2g/d,维持治疗6～8个月,累积反应率为53%。如有寄生虫感染必须清除。B期和C期患者以及A期经6个月抗生素治疗无效者应考虑化疗,通常选择非霍奇金淋巴瘤的化疗方案。
手术治疗适用于局部或者巨块型淋巴瘤。改善营养及减少肠道病原体感染对本病的预防和控制有重要作用。
3）μ-HCD 因为该病较罕见，无症状的患者通常被看作意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS),需要密切随访。如出现症状性淋巴增殖性疾病,就应该考虑化疗。各种治疗方案都有采用,通常包括烷化剂,如瘤可宁、美法仑和环磷酰胺,可联合阿霉素化疗,治疗效果报道不一。
预后
1）γ-HCD该病临床病程差异大,一组23例病例报道中位存活期7.4年(1个月至>21年)。具有淋巴瘤表现的患者较无淋巴增殖性疾病证据者病程进展快,后者随访2～7年仍完好存活。而有潜在淋巴瘤的患者,其预后决定于病理组织类型。
2）α-HCDα-HCD如果不治疗,一般呈进展性。目前尚缺乏大宗病例的长期随访,明确本病的预后。来自突尼斯的21例报道包括A期6例,B期2例,C期13例,CR为52%(A期2例,B和C期共9例),3年总存活率67%。土耳其报道23例α-HCD,A期7例,B期9例,C期7例,CR为A期71%,B和C期69%,5年总体存活率为70%。而3例免疫母细胞淋巴瘤患者中位存活期仅7个月。
3）μ-HCDμ-HCD 因为该病较罕见,尚没有单中心的大量病例报道。临床经过也呈多样性,患者出现症状后存活期从1个月到11个月。
预防
1）不要过多的接触x射线和其他有害的放射线
2）不要滥用药物。使用氯霉素等化学药品、免疫抑制剂等药物要小心谨慎，必须有医生指导，切勿长期使用或滥用
3）特别注意要减少苯的接触，慢性苯中毒主要损伤人体的造血系统。
健康问答
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血液疾病的中医认知？
中医认为，人体的阴阳气血平衡可维持人的正常生理活动。情绪不稳、烦躁易怒，可使人体气机紊乱。气滞可致血瘀，血瘀可加重气滞，气滞血瘀形成...体内蕴毒，毒气不能排出体外而浸入骨髓，损坏了正常的骨髓血液，使血液的生成过程发生变异，就形成了血液系统的疾病。 中医经络学认为，人体内的气血犹如自然界的河流，“流水不腐”的道理已尽人皆知。人体气血的河流同样也需“流动”，即经络通畅，气血运行有序，犹如河中之水，不受阻滞而流速平稳，使血液在运行过程中保持稳态。世间的事理、物理、医理皆然，水流淤堵需要疏通河道，那么血流、气流阻滞也需消滞清瘀，以使气血流畅。下拉查看详情
参考资料
侯健,傅卫军.多发性骨髓瘤及其相关疾病[M].上海:上海科学技术出版社,2002:56-64..
孔宪涛等:一例r重链病蛋白片段的鉴定和纯化,第二军医大学附属长征医院.
北京医学院主编:基础和临床免疫学,436页,人民卫生出版社1981.
SeligmannM:人类皮病中的单克隆免疫球蛋白，国外医学情报中国医学科学院份报所(沈现雄等整理).
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免疫系统 血液科 淋巴结肿大
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