社会获得性肺炎
社会获得性肺炎即社区获得性肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
疾病知识
症状
细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼启动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等。也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，有胸痛、胸闷、气短等症状，检查患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。
病因
常见的病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。
检查
1.血沉增快、CRP增高等。
2.血常规：WBC>10x 109/L或<4x 109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。
3.影像学检查：X线可表现为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
1）大叶性肺炎：X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影，常可见支气管充气征。
2）小叶性肺炎：X线胸片显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。
3）间质性肺炎：X线通常表现为一侧或双侧肺下叶的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。
胸部CT可进一步显示病灶的具体形态、密度、与周围组织关系、有否肺门纵隔淋巴结肿大等。
4.痰培养：可明确致病菌并做药物敏感试验。
5.支气管镜吸引物、防污染样本毛刷、灌洗液等培养出致病菌，比痰培养更可靠。
6.血和胸腔积液培养：血培养结果和痰培养结果一致，可明确为致病菌，仅血培养阳性者，应具体 分析。胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌。
7.动脉血气：有胸闷、呼吸困难者，动脉血气可明确有否缺氧、缺氧的程度及是否酸碱平衡紊乱等。
诊断
诊断
一、诊断依据：
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
4.WBC>10x 109/L或<4x 109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。
5.胸部X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1~4项中任何1项加第5项，除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性疾病等可作出诊断。
二、评估严重程度：
作出肺炎诊断后要进一步评估肺炎的严重程度。肺炎的严重性决定于三个主要因素：肺部局部炎症程度、肺部炎症的播散、和全身炎症反应程度。重症肺炎目前没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周灌注不足）和需要加强监护与治疗可认为是重症肺炎。
三：确定病原体
可通过痰检、支气管镜检、血和胸腔积液培养等明确致病菌，并获取药敏结果。
鉴别诊断
1.肺结核：多有全身中毒症状，如午后发热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。一般抗菌治疗无效，痰中找到结核分枝杆菌明确诊断。
2.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，白细胞计数不高。肺部影像常见块影，伴肺门淋巴结肿大，可通过支气管镜、肺穿刺活检等确诊。
3.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓危险因素，如血栓性静脉炎，心肺疾病、创作等，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸片显示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形影。CT肺动脉造影、MRI、放射性核素肺通气/灌注扫描等可明确诊断，以鉴别。
4.非感染性肺疾病：需排除非感染性肺疾病，如间质性肺炎、肺水肿、肺不张和肺血管炎等。
治疗
1.抗感染治疗：
抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。
1)抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择敏感抗生素。比如肺炎链球菌可根据药敏选择青霉素类及头孢菌素类，葡萄球菌肺炎可选择半合成青霉素或头孢菌素、万古霉素等。肺炎支 原体肺炎选用大环内酯类或喹诺酮类。
2）经验性治疗：
青壮年和无基础病的社区获得性肺炎患者，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等。老年人，有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。重症肺炎，常用大环内酯 类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。
2.其他治疗：
痰多者可用祛痰药，慎用止咳药，尤其年老体弱、咳痰无力者；存在低血氧者，应予积极吸氧甚至呼吸机辅助通气等。
预后
大多预后良好。但预后亦与患者是否有基础病、是否年老体弱等因素有关。重症肺炎患者，高龄，有基础病者，预后较差。
预防
加强体育锻炼、增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。对年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。
健康问答
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