重症院内获得性肺炎

重症院内获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。

别名： nosocomial pneumonia 医院性肺炎医院内肺炎

英文名：

发病部位：肺

就诊科室：呼吸内科

症状：胎嗽胸痛发烧

多发人群：多发生于年老、体弱，全身状况较差以及有各种基础疾病的慢性和重危病患者，以及长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的患者

治疗手段：药物治疗

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

1、本病最常见的病原体为革兰阴性杆菌,包括肺炎克雷白杆菌、假单孢菌属如绿脓杆菌、肠大杆菌以及金黄色葡萄球菌等,较少见的为其它肠道阴性杆菌、嗜血流感杆菌、肺炎链球菌、厌氧口腔菌丛、嗜肺军团杆菌、病毒、曲菌。免疫抑制者可有卡氏肺抱子虫等。霉菌中强调的是免疫抑制者住院后可引起曲菌的暴发感染。病毒约占1——5%,一半以上为成人,常为疱疹病毒,小儿则以呼吸道合胞病毒为主。流感病毒也是一种危险的感染病原体。

2、在院内,病原体进人肺部途径大体有4条:

①空气吸人;

②吸人含菌的口咽部分泌物或经污染器材如气管插管,超声雾化等而感染;

③病原体从邻近器官直接蔓延至肺,

④身体其他部位感染灶经血流至肺。在空气消毒或通风良好及器材消毒完善的医院中,可能口咽部含菌分泌物的吸入成了获得性肺炎的一条主要传染途径。然而在通风不佳,消毒隔离差的医院,传染途径则很复杂。空气传染也比较重要。

病因

1.本病最常见的病原体为革兰阴性杆菌,包括肺炎克雷白杆菌、假单孢菌属如绿脓杆菌、肠大杆菌以及金黄色葡萄球菌等,较少见的为其它肠道阴性杆菌、嗜血流感杆菌、肺炎链球菌、厌氧口腔菌丛、嗜肺军团杆菌、病毒、曲菌。免疫抑制者可有卡氏肺抱子虫等。霉菌中强调的是免疫抑制者住院后可引起曲菌的暴发感染。病毒约占1——5%,一半以上为成人,常为疱疹病毒,小儿则以呼吸道合胞病毒为主。流感病毒也是一种危险的感染病原体。
2.在院内,病原体进人肺部途径大体有4条:①空气吸人;②吸人含菌的口咽部分泌物或经污染器材如气管插管,超声雾化等而感染;③病原体从邻近器官直接蔓延至肺,④身体其他部位感染灶经血流至肺。在空气消毒或通风良好及器材消毒完善的医院中,可能口咽部含菌分泌物的吸入成了获得性肺炎的一条主要传染途径。然而在通风不佳,消毒隔离差的医院,传染途径则很复杂。空气传染也比较重要。

检查

1.血常规：

外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上，并伴有核左移，细胞内可见中毒颗粒；老年体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高；肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎白细胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集试验阳性；军团菌肺炎可有肝酶升高、血钠降低；血小板计数降低应警惕弥漫性血管内凝血可能，应作进一步检查；贫血提示合并慢性疾病或支原体感染可能。
2.血电解质及肝、肾功能检查等：

全面评估病情，及时发现机体内环境紊乱和多脏器功能障碍的出现，及时采取相应抢救措施具有十分重要意义。
3.病原学检查：

对于病原学检查，HAP的要求比CAP更严格。应遵循以下原则：

①除呼吸道标本外常规做血培养2次和胸腔积液（合并胸腔积液时）。

②呼吸道分泌物培养尤须重视定量或半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。

③在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、伊氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒）的检查。

④为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。

⑤在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。

⑥不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。
4.X线检查：

胸部X线片示病变多发生在两肺中、下野的内、中带，支气管及周围间质炎症。表现为肺纹理增多，增粗和模糊，小叶性渗出与实变，表现为沿肺纹理分布的模糊斑片阴影，密度不均，密集的病变可融合成较大的片状，亦可累及多个肺叶。但患者发病初期，特别是病人处于脱水或白细胞减少情况下，胸片可能是正常，通常在纠正脱水24h之后，胸X线片可见新的浸润病灶。
5.肺CT检查：

CT往往可以早期发现病变。细菌性肺部感染的CT影像主要表现为两下肺基底段之多灶性炎性病灶，病变多为斑片状、结节状、块状及不规则状影像，部分病灶可互相融合，间有小空洞或蜂窝状改变，亦可见支气管扩张影像。当发生真菌性肺炎时，CT影像主要表现为单发或多发之绒毛状炎性肿块、结节及晕环征，其周围为低密度区，CT值较病灶中心为低，但高于正常肺CT值。

诊断

得性肺炎的诊断标准尚未统一。多数认为对于一个原无肺炎或前驱肺炎的病人,入院48小时后咯脓痰且超过48小时或原有肺部疾病,人院48小时后痰量明显增多伴发热,且同时具以下表现之一者则可诊断获得性肺炎。
1．发热、肺部罗音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。
2．经筛选的痰液（涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个／低倍视野，白细胞＞25个／低倍视野，或两者比例＜1∶2.5）连续两次分离出相同病原菌。有条件者争取将标本在10分钟内送实验室作痰液洗涤和定量培养，分离到的病原菌浓度≥107FU／ ml。
3．血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。
4．下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌：

经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU／ml的病原菌；或经环甲膜穿刺吸引物（TTA）、或防污染标本毛刷（PSB）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。对慢性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须≥103CFU／ml。
5．呼吸道分泌物中检查到特殊病原体（包括军团菌），或呼吸道分泌物、血清及其它体液经免疫学方法检测证明（如IFA），或有组织病理学证据。

治疗

包括抗感染治疗、呼吸治疗如吸氧和机械通气、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等，以抗感染治疗最重要。"临床经验"是最初确定用药方案的主要依据。
1.免疫功能抑制、慢阻肺或ICU患者，绿脓杆菌肺炎较为多见，治疗应包括对其有杀灭作用的抗菌药物如青霉素类的哌拉西林和替卡西林、第三代头孢菌素的头孢他啶和头孢哌酮、其他β-内酰胺类的亚胺配能和氨曲南、氨基糖甙类如阿米卡星和氟喹诺酮类如氧氟沙星和环丙沙星等。
2.大面积烧伤或严重创伤并发NP，金葡菌感染常见，选药时应加用苯唑西林或第一代头孢菌素；如为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），应选万古霉素。病情笃重或发展迅速者，所选药物以对革兰阳性和阴性细菌均有杀灭作用的广谱抗生素为宜。
3.器官移植服用环孢霉素期间出现NP而细菌和真菌检查阴性时，应怀疑卡氏肺孢子虫感染可能，经验性治疗可采用复方磺胺甲恶唑或戊烷脒。

预后

本病站院内肺部感染首位，有的地区有继续升高的趋势，病死率达50%。

预防

1.切断传播途径：

严格消毒措施、预防外源性感染。医务人员在接触每个不同的病人之前必须常规洗手。如进行吸痰等呼吸道护理、纤支镜等操作前更应强调洗手和(或)戴无菌手套定期对呼吸机、呼吸机管道装置及湿化器、雾化器、氧气温化瓶等设备进行严格消毒。充气的气管插管气囊与气管壁之间的沟隙有痰或其他分泌物残留，其中细菌浓度高(因抗生素不能到达该部位)，在气囊放气后直接进入支气管及肺组织中为了避免残留物下行，国外已设计出具冲洗功能清洗营的气管插管。在每次放气囊前将残留物预先清除：空气消毒。尤其ICL病房，免交叉感染发生。
2.防止口咽部及胃腔病原茵定植与吸入
1）台理应用抗生素：

严格掌握应用抗生素的适应证，避免滥用。减少不必要的联台用药等。以减少口咽部细菌定植，预防本病。
2）选择性消化道脱污染(SDD):

SDD是选择性杀灭口腔和胃肠道需氧性革兰氏阴性致病苗和酵母菌，但并不影响机体正常菌群。有报道SICU病房中采用SDD组产生下呼吸道感染仅为1.2%,而来采用SDD组发病率高达85％。目前较多研究报道SDD可降低本病发病率，但仍存在以下几个方面问题有待研究及探索：①哪类患者需用SDD；②哪些药物最为有效：③是否真正有效降低病死率；④费用一效益是否为最佳；⑤是否会诱发耐药株产生。
3）预防消化道出血药物改变：

预防机械通气等重症患者消化道出血时应用止血剂及H2受体阻滞剂时导致较高的口咽部及胃腔GNB定植率及本病发生率。改变预防消化道出血药物的使用是预防本病发生的好方法，如采用胃粘膜保护剂(硫糖铝)可明显降低胃腔GNB定植率及降低本病发生率，且同样可进到预防消化道出血目的。
3.改善宿主防御机制：

正确评估患者营养状态，给予合理肠道和肠外静脉营养支持，严格掌握糖皮质激素或免疫抑制剂应用指征。预防性应用免疫球蛋白、绿脓杆苗疫苗等尚处于尝试阶段。