痴呆综合征的临床特征

1、 认知功能减退 (cognition)

1) 记忆障碍：

常为痴呆早期的突出症状。最初主要累及近期记忆，记忆保存困难和学 习新知识困难。 表现为好忘事， 刚用过的东西随手即忘， 日常用品丢三落四。刚说过的话或 做过的事转眼即忘， 吃饭不久又要求进餐， 不能记住新近接触的人名或地名，反复说同样的 话或问同样的问题。 东西常放错或丢失， 购物忘记付款或多次付款。 凡事需别人提醒或依赖 “ 备忘录”，常忘记赴重要约会。随着病程进展， 远期记忆也受损，不能回忆自己的工作和 生活经历。严重时连家中有几口人，自己的姓名、年龄和职业都不能准确回忆。为了弥补记 忆方面的缺损，有的病人以虚构或错构来填充记忆的空白。

2) 视空间障碍：

也是痴呆较早出现的症状之一，表现为在熟悉的环境中迷路，找不到自己的家门， 甚至在自己家中走错房间或找不到厕所。 在简单绘图试验时， 病人不能准确临摹立方体图，也常不能临摹简单的图形。

3) 抽象思维障碍：

痴呆病人的理解、推理、判断、概括和计算等认知功能受损。首先 是计算困难， 不能进行复杂运算， 甚至两位数以内的加减运算也不能完成。 病人逐渐出现思 维迟钝缓慢，抽象思维能力下降，不能区分事物的异同， 不能进行分析归纳。看不懂小说和电影等，听不懂他人谈话。不能完成或胜任已熟悉的工作和技术，最后完全丧失生活能力。

 4) 语言障碍：

语言改变是大脑皮层功能障碍较敏感的指标，语言障碍的特殊模式有助 于本病的诊断。 在痴呆患者， 最早的语言异常是自发言语空洞， 找词困难， 用词不当， 赘述， 不得要领， 不能列出同类物品的名称。也可出现阅读困难，继之命名不能。 在命名测验中对 少见物品的命名能力首先丧失， 随后对常见物品命名亦困难。 之后出现感觉性失语， 不能进 行交谈，可有重复言语、模仿言语、刻板言语。最后病人仅能发出不可理解的声音，或者缄 默不语。

5) 失认症：

痴呆患者的失认症状以面容认识不能最常见， 患者不能根据面容辨别人物， 不认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨认能力。

6) 失用症：

痴呆的失用表现为不能正确地作出连续的复杂动作，如做刷牙动作。穿衣 时将里外、前后、左右顺序穿错。进食不会使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。

 7) 人格改变：

最初的人格改变表现为主动性不足，活动减少，孤独，对新环境难以适 应，自私，对周围环境兴趣减少，对人缺乏热情。以后兴趣越来越窄，对人冷淡，甚至对亲 人漠不关心，不负责任，情绪不稳，易激惹，因小事而暴怒，训斥或骂人，言语粗俗，殴打 家人等。进而缺乏羞耻及伦理感，行为不顾社会规范，不修边幅，不讲卫生，拾捡破烂，乱 取他人之物据为已有， 争吃抢喝。 可表现本能活动亢进， 当众裸体， 甚至出现陛行为异常等。

2、 生活能力 (activities of daily living) 下降痴呆患者由于记忆、判断、思 维等能力的衰退而造成日常生活能力明显下降， 逐渐需要他人照顾， 对他人的依赖性不断增 强。最初患者可能表现为不能独立理财、购物；逐渐地，可能无法完成既已熟悉的活动，如 洗衣、下厨、穿衣等；严重者个人生活完全不能自理。

3、精神与行为症状 (behavioral and psychological symptoms of dementia ， BPSD) 包括幻觉、妄想、错认、抑郁、类躁狂、激越、无目的漫游、徘徊、躯体和言语性 攻击、喊叫、随地大小便及睡眠障碍等。 BPSD的许多症状是以认知症状为基础的，如被窃 妄想多见于记忆力障碍时。 同样，因人物定向障碍， 不认识家人或配偶， 而认为他们是骗子， 是冒名顶替者。有些症状继发于人格改变，如表现退缩、古怪、纠缠他人、藏匿及破坏行为 等。睡眠障碍颇为常见，病人表现睡眠倒错。夜间不睡，到处乱走，或做些无目的动作，白天则精神萎靡、瞌睡。

痴呆的辅助检查

1)实验室检查：患者的血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、甲状腺 功能、叶酸、维生素 B12、HIV 检测一般正常； 脑脊液常规检查也正常， 或仅有轻度蛋白增高， 但 tau 蛋白可能明显增高，检测 APOE基因携带类型有助于 AD的诊断。

(2) 电生理检查： 早期脑电图常无明显变化，或仅有波幅降低和 a 节律减慢，至中晚期主要表现为双侧大脑半球对称性广泛的慢波。脑诱发电位，尤其是事件相关电位 P300 潜伏期可延长。

(3) 影像学检查：脑CT、MRI ：早期 CT、MRI检查可能正常，但随着病情进展，可出现弥漫性脑萎缩，脑室扩大，脑沟、脑池增宽， MRI优于CT，可测量海马体积及海马结构与整个脑体积比值， 能早期发现海马萎缩。 如CT、MRI检查发现有脑血管性病灶、 脱髓鞘病灶、 占位性病灶、脑积水等异常改变，不支持AD诊断。

药物治疗

1、提高认知功能的药物治疗

(1) 多奈哌齐

【药理作用】 通过竞争和非竞争性混合机制抑制乙酰胆碱酯酶， 从而提高脑内的细胞外 乙酰胆碱浓度。疗效为剂量依赖性。 【药动学】半衰期长，约 70小时。血浆蛋白结合率高 (92.6%) ，2周后达稳态血浓度。 【适应证】轻中度 AD 。 【用法】起始剂量为 2.5 ～5mg/d，每天一次，睡前口服； 4至8周增至 10mg/d，此为最大 推荐剂量。服药后出现严重失眠的病人可改为晨服。 【制剂】片剂： 5mg ，10mg 。 【不良反应】主要有恶心、呕吐、腹泻、头晕、失眠、肌肉痉挛、疲乏等。

(2) 重酒石酸卡巴拉汀

【药理作用】 属氨基甲酸类。 同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。 该药对胆碱酯酶 的作用为假性不可逆性， 即虽然与不可逆性抑制剂一样同胆碱酯酶结合， 但能够被胆碱酯酶 所代谢。 【药动学】 半衰期为 10小时，比真正的不可逆性抑制剂短许多。 活性时间与胆碱酯酶的 再生时间一致，为 2～4周。药物的生物利用度为 40% ，达峰时间为 0.5 ～2小时。与血浆蛋白 的结合率是 40% 。药物不通过肝脏代谢，因此不会发生药物间的交互作用。 【适应证】轻中度 AD 。 【用法】起始剂量是 1.5mg，每天 2次。如果能够耐受，在至少 2周之后可以将剂量增加 至3mg，每天 2次；同样，可以逐渐加量至 4.5mg，每天 2次；最大剂量 6mg，每天 2次。如果漏 服或多服，可能会出现不良反应。当出现不良反应时，可考虑减量至前一能够耐受的剂量。 【制剂】胶囊： 1.5mg、3mg 、4.5mg。 【不良反应】主要的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、眩晕、头痛等。胃肠道不适的发生 率与剂量有关。

(3) 石杉碱甲

【药理作用】 是从石杉科植物千层塔提取的一种生物碱。 本药是选择性作用于脑部的可 逆性 AChEI ，其作用特点是对真性 AChE有选择性抑制作用。 易通过血脑屏障进入脑部， 并具 有中枢及外周的治疗作用。 【适应证】良性记忆障碍，痴呆患者和脑器质性病变引起的记忆障碍。 【用法】口服： 3～5片，每天 2次。常用剂量 0.4mg/d 。 【制剂】片剂： 0.05mg。 【不良反应】常见有口干、嗜睡、胃肠道反应、视力模糊等。

(4) 加兰他敏

【药理作用】是石蒜科植物中所含的生物碱， 为可逆性的胆碱酯酶抑制剂。 此外，它还 能改善神经肌肉问的传递。 【药动学】口服迅速吸收， 2小时后血浆浓度达峰值。生物利用度 65% ，半衰期为 5.6 小 时。易进入脑组织。 【适应证】 AD，重症肌无力，进行性肌营养不良症。 【用法】口服剂量每次 5～15mg，一天 3次。 【制剂】片剂： 5mg 。 【不良反应】过量或过敏时，偶有出现流涎、心动过缓、眩晕等。

2、抗缺氧类药物

都可喜

【药理作用】 是一种由阿米三嗪和阿吗碱组成的复方制剂， 为抗缺氧药， 通过阿米三嗪 提高肺泡 -毛细血管交换系统的效率来提高肺部血液带氧量，从而增加动脉氧分压和动脉血 氧饱和度， 提高脑组织中的氧浓度。 阿吗碱具有改善微循环作用， 可使阿米三嗪提高血氧浓 度的作用增强而持久。 【药动学】口服后其组成成分之一阿吗碱达峰时间为 l ～2小时，半衰期为 7～15小时。 阿米三嗪达峰时间约 3小时，半衰期为 40～80小时。蛋白结合率在 99% 以上。 【适应证】大脑功能减退、脑血管意外后遗症、脑震荡后综合征等。 【用法】口服早晚各 1片，餐时服较宜，维持量每天 1片。 【制剂】片剂：含阿吗碱 10mg，烯丙哌三嗪 30mg。 【不良反应】 少见，长期服用如出现体重下降、 下肢感觉异常， 应予以停药。 偶见恶心、 胃胀、胃痛、睡眠障碍、激动、焦虑及心悸等。

3、神经肽

 脑活素

【药理作用】是一种从猪大脑中提取的多种氨基酸混合物的水溶液，含有游离氨基酸 (85%)和分子量在 10OOO 以下的低分子多肽， 可直接通过血一脑屏障。 对神经递质的作用非常 复杂， 可增强胆碱酯酶活性， 增加腺苷酸环化酶活性， 向脑细胞直接提供所需要的适当氨基 酸顺序的肽，增加大脑活动所需要的葡萄糖的供应。 【适应证】 临床上用于脑出血、 脑卒中、脑动脉硬化及脑萎缩等引起的慢性脑功能不全、 注意力不集中、记忆障碍、脑震荡或脑挫伤后遗症等。 【用法】常用静脉滴注， 每次10～30ml，用250ml生理盐水稀释慢滴，于 1～2小时滴完。 1次/ 天，连用 8～10天。 【制剂】溶液： lml ，5ml，10ml。 【不良反应】偶有过敏、恶心、寒战。严重肾功能障碍者慎用。