淋巴管肌瘤病
淋巴管肌瘤病中常见的是肺淋巴管平滑肌瘤，是一种弥漫性肺间质病变，主要犯肺组织，表现为支气 管、小血管及淋巴管周围平滑肌细胞异常增生，肺组织出现 广泛的囊性气腔改变。
疾病知识
症状
主要表现为活动后呼吸困难、反复发生自发性气胸、咳 嗽、瘐血、胸痛和乳糜胸、腹水等早期症状不明显。有50 %的患者以自发性气胸为首发症状。80 %在疾柄过程中 发生气胸.常表现为复发性、双侧性呼吸困难，呈进行性加重。无特殊体征。出现胸腹水时有相应体征，晚期表现为 严重低氧血症、阻塞性通气功能障碍、呼吸衰竭及肺心病。 常见肺外表现，主要有淋巴结肿大、腹部肿块所致的相应症 状，以及肾脏血管平滑肌脂肪瘤所致的血尿等。
病因
1 .TSC基因
LAM发病与结节性硬化症关系密切。结节性硬化症是常染色体遗传 性疾病，是由于TSC1、TSC2雄因突变所致. LAM可分为 两种，发生于TSC的称为TSC-LAM，无合并TSC的为散 发性 LAM。TSC-LAM 和 S -LAM的发病均与TSC1或TSC2基因突变有关，两者皆为抑癌基因，其所编码的TSC1与TSC2蛋白通过结合成功 能性复合物从而对下游信号发挥调节作用。LAM患者，由于TSC1或TSC2基因发生突变导致所编码的蛋白功能 缺陷，从而引起哺乳类西罗莫同靶蛋白激酶mTOR通路持 续活化，促使细胞增殖、分化和黏附。最终导致平滑肌细胞不适当增殖、迁移和浸入。
2. 雌激素作用
LAM患者绝大多数为育龄期妇女.。且当怀孕、月经、使用雌激索或避孕药时，症状会加重。提示 雌激索可能在LAM发病中起着重要作用。在LAM组织 中已被证实存在雌激索受体。
3. 淋巴系统
LAM常累及淋巴管系统。LAM组织中富含淋巴管。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor. VEGF)-D被视为淋巴管生长因子。研究表 明.LAM患者血淸VEGF-D水平较健康对照组显著升高. 且与疾病的严重程度相关。
4. LAM细胞LAM细胞具有“良性转移”的特点。
检查
1.影像学改变早期X线胸片可无异常表现、晚 期表现为两肺弥漫分如网状影、网状结节影、囊性变及肺气肿 肿改变等。胸部HRCT早期即可出现特征性改变。表现为 弥漫性分布的大小不一的薄壁囊性气腔，大部分囊壁小于2mm，周围为正常肺组织。囊腔直径从几毫米到几厘米大小不等，常可见纵隔及肺门旁淋巴结肿大。晚期CT显示双 肺弥漫性间质纤维比及蜂窝状改变.小囊泡融合成大囊泡。大约60%的S-LAM和90%的TSC-LAM患者合并肾脏血 管平滑肌脂肪瘤。腹部CT可发现肾脏实质性肿块，常呈多 发性及双侧性，大小不一。可见后腹膜、盆腔淋巴结肿大。 如果有气胸、乳糜胸、淋巴结肿大及心包积液等，在CT上也会有相应的表现。
2.肺功能改变早期可无异常改变。大多为阻塞 性通气功能障碍及弥散障碍、低氧血症，表现为肺总量增 高、残气量及残/总百分比增高、第1秒用力呼气量下降， CO弥散量降低及通气/血流比例失调，少数为限制性或混 合性通气功能障碍。肺功能的下降呈进行性加重。
3.组织活检病理学检查可通过开胸肺活检、经胸 腔镜肺活检或经纤支镜肺活检取得肺组织标本。
4.血管内皮生长因子（VEGF)-D的检测LAM患 者血清VEGF-D异常升高，大于800pg/ml有助于诊断 S-LAM。
诊断
(一）临床诊断要点
1. 育龄期妇女；
2. 活动后呼吸困难、反笈发生自发性气胸或咳嗽、痰 血、胸痛、乳糜胸腹水等；
3. 肺功能改变为阻塞性通气功能障碍及低氣血症；
4. 胸部HRCT显示肺内弥漫性均匀分布的大小不一 的薄壁诞性气腔；
5. 可有抒脏实质性肿块或后腹膜、盆腔淋巴结肿大；
6. 肺组织活检病理检杳显示肺间质、支气管、血管和 淋巴管周围未成熟的平滑肌异常增生，免疫组化显示 HMB45阳性。
（二）诊断标准根据临床、影像学和肺功能异常以及 肺组织活检病理学特征可确诊本病，肺组织活检是诊断 LAM的金标准.但在无肺组织病理学诊断时，根据CT特 征性改变，以及发病为育龄期妇女.结合反复发生自发性气 胸、乳糜胸等临床特点.可临床拟诊为PLAM。
1）确诊LAM的标准 特征性或符合性胸部HRCT。肺组织活检符合 LAM病理标准，或(2) 特征性胸部HRCT和以下任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液;淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受累：和确诊或拟诊的TSC。
2）拟诊LAM的标准
⑴特征性胸部HRCT和符合性临床病史;或
（三）符合性胸部HRCT和下面任何一项：肾血管肌脂 瘤；和胸腔或腹腔乳糜积液。
治疗
1.对症治疗气道阻塞者用支气管扩张药可改善 气急症状，少部分患者吸人糖皮质激素亦可一定程度改善 症状。发生气胸、胸腔积液时给予相应的抽气、抽水治疗或 胸腔切开闭式引流;反复发生气胸或胸腔积液不能控制者， 有必要行胸腔镜下胸膜固定术，但胸膜固定术有可能增加 肺移植时的手术难度，以及围术期出血；乳糜胸腹水古，建 议用低脂或无脂饮食。
2.肺移植术肺移植术被认为是治疗本病最有希 望的手段，已成功地应用于晚期患者，有单肺及双肺移植，5 年成;活率达65%。但有报道移植成功的供体肺脏也发生 了 LAM的改变。
3.抗雌激素治疗LAM被认为足雌激素依赖性 疾病，故孕激素或抗雌激素治疗曾被用于临床，但疗效并不 确切。肌内注射或口服黄体酮、卵巢切除术或卵巣部位放射治疗及促性腺激素释放激素曾被用于患者，但疗 效不一，目前大多报道并无确切疗效。
4.mTOr抑制剂 mTOR通路在LAM患者持续 活化。国外研究显示mT〇R抑制剂西罗莫司（雷帕霉素) 减少血肌脂瘤体积，改善FE%、用力呼出气量（FEV1和 功能残气量。同时还改善患者生命质量和降低血淸中 VLGED水平。在停用西罗莫司后，治疗效果会逐渐消失。 西罗莫司对于经过选择的忠者有可能获得治疗效果。 mT〇R抑制剂可能是将来LAM患者的治疗选择，还需进 一步研究。
5.其他国外尚有用金属蛋白酶抑制剂、血管生成 抑制剂 (贝伐单抗)等治疗本病，但还处于临床试验中。
预后
本病预后差，过去报道大部分患者在起病后10年内死亡。但近年报道生存时间较前延长，10年生存期为47%〜 92%，有确诊为
LAM后30年仍存活的报道。
预防
1.保持充足的睡眠，避免辛辣刺激饮食，保持良好的生活状态。
2.避免情绪波动，保持愉快的心情，及时做好情绪自我调节，避免激素紊乱。
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