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颅内静脉血栓形成

颅内静脉血栓形成是一种少见的脑血管病,主要是指静脉窦血栓形成,而脑静脉血栓形成较罕见,且多是由静脉窦血栓形成延续所致。
别名: 颅内静脉系统血栓形成  
英文名: Intracranial venous thrombosis
发病部位: 颅内静脉  
就诊科室: 神经内科  
症状: 头痛   颅内压增高   意识障碍   昏迷   失语   偏盲   感觉缺失   高热、寒战乏力、全身肌肉酸疼、精神萎靡、皮下淤血  
多发人群: 30~50岁   女性  
治疗手段: 药物 静脉窦血栓摘除术 球囊血管成形术及支架置入术等
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

一、1.颅内高压和其他全脑损害:头痛是CVST的最常见症状,约90%的病例可出现头痛,多由颅内高压或颅内出血引起。静脉(窦)血栓既可直接导致小静脉和毛细血管压力增高,也可通过减少脑脊液吸收而促使颅内压增高,最终引起脑动脉灌注减少和血脑屏障破坏,出现缺血性损害以及细胞毒性或血管源性水肿,甚至可因血管壁破裂而出现脑实质出血。在有血栓形成倾向的患者中,血栓可致一侧或双侧横窦或乙状窦狭窄或闭塞,减少脑脊液吸收而产生所谓“良性颅内高压征”。虽然尚不清楚静脉窦狭窄是否是颅内压增高的发病机制,抑或只是颅内高压的结果,但此类患者多有明显的头痛、视力障碍、视乳头水肿和搏动性耳鸣,经静脉窦支架术降低颅内压后能明显改善部分患者的临床表现。20%左右的患者因颅内压增高人院时即有意识障碍,入院时昏迷是预后不良的强烈预测因素。认知功能障碍可出现于30%以上的患者,特别是在深部CVST和持续性脑实质受损时。
2.局灶性脑损害:由于静脉回流受阻,可导致静脉性梗死或出血性脑损害。局灶性神经功能缺损是CVST的常见表现,可单侧或双侧,或左右交替出现,包括中枢性运动障碍、感觉缺失、失语或偏盲等,见于40%~60%的患者。 
3.痫性发作:部分性或全身性痫性发作有时可作为CVST的唯一表现,40%的患者可有痫性发作,围产期患者甚至高达76%,较动脉性卒中多见。
4.硬脑膜动静脉瘘的临床表现:CVST常与硬脑膜动静脉瘘同时存在,其发生率可达39%,血栓多位于动静脉瘘的附近或引流静脉的下游,窦的回流则多以皮质静脉为主,出现头痛、搏动性耳鸣、颅内出血等表现,而在静脉(窦)血管再通后,瘘口常可闭合。部分CVST经治疗后血流虽已部分或完全恢复,但在数月或数年后仍可在血栓部位附近形成硬脑膜动静脉瘘。一般认为,CVST所致的静脉(窦)高压可促使硬脑膜生理性动静脉分流开放,形成病理陛动静脉短路,并通过局部大量生成的血管生成因子促使新生血管生成,进而形成动静脉瘘。总之,对急性或反复发作的头痛、视物模糊、视乳头水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征,不同程度的意识障碍或认知障碍,以及不明原因的硬脑膜动静脉瘘均应考虑CVST的可能。
二、不同部位CVST的临床表现 
1.上矢状窦血栓形成:大多为非炎性,以婴幼儿、产褥期妇女和老年患者居多。临床表现与血栓形成部位、引流区受累范围以及基础病变有关。常为急性或亚急性起病,早期即可出现颅内压增高的表现,如头痛、呕吐、视乳头水肿等。婴幼儿可见喷射状呕吐,颅骨缝分离,囟门隆起,面、颈、枕静脉怒张。血栓部位靠上矢状窦后方者,颅内高压更为明显,可出现不同程度的意识障碍。如累及脑皮质静脉,可出现局限或全身陛癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍、双下肢瘫伴膀胱功能障碍、失语等表现。 
2.横窦、乙状窦血栓形成:可为炎性或非炎性,血栓向远端延伸,累及上矢状窦或直窦;向对侧延伸,形成双侧横窦、乙状窦血栓。血栓向近端延伸,导致颈静脉血栓形成。如果继发于化脓性中耳炎、乳突炎,除原发疾病的炎症表现(如局部皮肤红肿、疼痛、压痛)外,主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状和体征,也可伴有精神症状。若炎症向岩窦扩展,可出现三叉神经和外展神经瘫痪;向颈静脉扩展,则可出现颈静脉孔综合征;少数可累及上矢状窦而出现癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍等。主要并发症有脑膜炎、脑脓肿、硬膜下或硬膜外脓肿等。颅内同时或先后多个静脉窦血栓形成,病情往往更加危重。非炎性血栓多继发于高凝状态,部分患者仅表现为隐匿起病的所谓“良性颅内高压征”

病因

1.炎性颅内静脉血栓形成均继发于感染病灶,最常发生在海绵窦和乙状窦而导致颅内静脉血栓形成。
2.非炎性颅内静脉血栓形成病因及危险因素中,有各种导致血液呈高凝状态的疾病或综合征均可导致颅内静脉血栓形成

检查

1.询问病史,体格检查。
2.必要的有选择性的检查依据可能的病因选择:
1)血常规、血电解质
2)血糖、免疫项目、脑脊液检查,如异常则有鉴别诊断意义
3.头部CT和CTA CT特征性改变为静脉窦内异常高密度灶或脑静脉内高密度灶即条索征,增强扫描后上矢状窦后可见一空的三角形影,CT改变还包括脑水肿、出血及梗死和脑室系统改变的影像,但20%~30%的患者CT扫描显示为正常鶒。深部静脉血栓形成鶒的间接征象为双侧丘脑、基底核梗死或出血性梗死的影像。CTA示血栓的静脉窦及静脉显像很差,但侧支静脉显像良好。
4.头部MRI和MRA 急性期(发病<1周),T1、T2加权相上静脉窦或静脉内正常血管流空现象消失,T1等信号,T2低信号;亚急性期(发病1~2周),T1、T2均示高信号;慢性期(发病2周~3个月),血管流空现象重新出现 T1、T2信号减弱。有些患者发病4个月后MRI示管腔内等密度信号,无正常流空现象,表明为持续闭塞 MRI的间接征象与CT一样出现脑水肿、出血、梗死及脑室系统改变的影像。MRA可确认主要的静脉和静脉窦的闭塞,如上、下矢状窦、直窦、横窦、Galen静脉等,其内血流信号消失
5..血管造影 能显示静脉窦和静脉部分或完全阻塞,引流区皮质静脉螺旋状扩张 还显示静脉反流现象,但缺点是有创伤性、费用高,适用于MPI+MRA不能确诊者。


诊断

颅内静脉血栓形成的临床表现复杂,缺乏特异性体征 常造成漏诊与误诊 当患者具有感染灶或非炎性血栓形成的病因或危险因素,出现头痛、癫痫、意识障碍伴或不伴神经系统局灶体征时均应进行影像学检查 MRI+MRA对颅内静脉血栓形成诊断敏感性高,无创伤、快速、简单易行。

治疗

颅内静脉系血栓形成应尽早诊断、及时治疗 治疗原则包括降颅压、改善循环 对症治疗及病因治疗等。
1.炎性血栓 积极处理感染灶,对患者血及脑脊液进行细菌培养,选择敏感易通过血-脑脊液屏障的抗生素,对病原菌不清楚者应联合应用抗生素。热退之后还应继续使用足够时间抗生素,一般抗生素应用时间不应少于1个月。
2.非炎性血栓:
(1)外科治疗:直接进行静脉窦血栓摘除术 球囊血管成形术及支架置入术等。
(2)内科治疗:主要原则是抗凝治疗及溶栓治疗 但给药物的途径、剂量、时间、联合用药及其对血流再通的作用及副作用等尚无统一认识
抗凝溶栓药物:普通肝素(SH)、低分子肝素(LMWH)、溶栓药物有尿激酶(UK)、 链激酶(SK)或阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活物)
3.积极治疗原发病。防治并发症。

预后

积极抗凝及溶栓治疗,病死率显著下降至5%~30% 而且长期预后良好 关键是早期诊断,早期治疗。

预防

对有明确危险因素,如颅内感染、颜面部病灶特别是危险三角内的疖、痈等化脓性病变、耳部病灶如中耳炎或乳突炎、蝶窦或筛窦炎症 颈深部或扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎、糖尿病、心房纤颤、血液病如真性红细胞增多症、先天性或获得性凝血机制障碍 自身免疫性疾病等,应尽早进行病因治疗。预防性治疗可用抗血小板药阿司匹林50~100mg/d、噻氯匹定250mg/d对二级预防有肯定效果,推荐应用;长期用药中要有间断期,出血倾向者慎用

健康问答

  • 颅内静脉血栓形成预后怎么样?
    医生头像
    曾海 主任医师 重庆市北碚区中医院 - 重症医学科
    积极抗凝及溶栓治疗,病死率显著下降至5%~30% 而且长期预后良好 关键是早期诊断,早期治疗。

参考资料

中华医学会神经病学分会 中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015 中华 神经科杂志2015年10月 第48卷第10期.

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颅内静脉血栓切除术  神经内科 

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创建者:曾海

重庆市北碚区中医院 重症医学科

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最近更新:2017年01月18日 14:42

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