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泪道阻塞

泪道阻塞性疾病( lacrmial duct obstruction diseases, LDOD)是眼科常见病和多发病。泪道阻塞可发生在泪道的任何部位, 常发生在泪小点、泪小管、泪囊-鼻泪管交界处。

别名：泪道阻塞性疾病

英文名： lacrmial duct obstruction diseases, LDOD

发病部位：泪道

就诊科室：眼科

症状：泪溢

多发人群：无

治疗手段：手术

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

主要表现为泪溢，并给患者带来不适感、影响美容上的缺陷。长期泪液浸渍，可引起慢性刺激性结膜炎、下睑和面颊部湿疹性皮炎。病人长期揩拭眼泪，长期作用可致下睑外翻，从而加重泪溢症状。

1.泪溢;

2.泪道冲洗不通，液体从泪小点返流：

1)泪小点闭塞：泪小点呈膜性闭锁;

2)泪小管阻塞：从泪小点入针，液体立即从泪小点返流;

3)鼻泪管阻塞：从下泪点进针，先略顺利，后从上泪点流出，无粘液性或脓性分泌物返流;

4)鼻泪管狭窄：从泪小点进针，部分液体返流，少量液体通过流入鼻咽部。

病因

不同部位的阻塞原因有所不同, 但总的引起泪道阻塞的原因有如下几个方面。

1.急慢性泪囊炎、泪小管炎、结膜炎慢性泪囊炎是泪道系统阻塞的最常见的原因。鼻泪管阻塞时, 泪液长期滞留在泪囊内成为细菌繁殖的有利条件, 引起泪囊粘膜感染, 产生粘液性或脓性分泌物, 则形成泪囊炎。炎症和阻塞可互为原因, 相互加重。

2.泪道肿瘤、结石及异物泪道肿瘤是泪道阻塞常见的原因；近年来, 文献报道泪道结石也是泪道阻塞的病因之一, 结石阻塞泪道, 泪液滞留导致泪囊扩张, 患者感到内眦处有压力感, 随后出现溢泪, 可伴泪囊区隆起。

3.眼外伤眼外伤是LDOD发病的重要原因，鼻泪管外伤骨折在泪道疾病中占17% ~ 21%。由于膜性泪道和骨性泪道局部解剖结构的破坏, 以及泪道周围组织的损伤, 包括有泪囊区软组织和泪囊窝骨质病变、鼻泪管病变、中面部骨折、鼻腔和鼻窦病变, 均可导致慢性泪囊炎。合并泪小管和泪总管阻塞者可形成泪囊囊肿和泪囊扩张。

4.先天性泪道阻塞泪道系统的先天性阻塞通常是覆盖于鼻泪管的鼻侧末端的Hasner瓣发生膜性阻塞所致；还有新生儿先天性颅面畸形, 骨性结构的异常是LDOD发病的解剖基础。

5.邻近组织疾病的影响鼻部疾病, 如鼻炎引起的鼻粘膜水肿和鼻甲肥大, 鼻息肉、或鼻中隔严重偏曲也可导致鼻泪管下端机械性阻塞; 萎缩性鼻炎, 鼻粘膜萎缩, 鼻泪管下端扩大, 感染可由此直接向上扩散，捏鼻时感染性分泌物易直接进入鼻泪管, 也可引起LDOD。

6.医源性损伤手术(鼻和副鼻窦手术、口腔颌面外科手术)、过频或不当的泪道冲洗、探通。局部恶性肿瘤放射治疗引起的放射性损伤等等都会引起LDOD的发生。

7.其他因素比如药物、寄生虫等导致额LDOD，临床上比较少见。

检查

1.诊断性泪道探查和冲洗

要选择与患者泪点口径相吻合的冲洗针头, 针头的弯折段长度要> 10mm。针头在泪小管中缓慢推进, 以感觉管壁松紧度、光滑度及记录阻力部位距泪点口距离, 能否到达泪囊内侧获得骨性抵抗。推注冲洗液时, 要在探及抵抗部位后退约1~ 2mm, 再推注冲洗液, 不宜紧贴抵抗部位强行用力冲洗。上、下泪点须分别探查和冲洗, 并记录冲洗液所流出的部位。泪道冲洗在泪道阻塞诊断中的意义: 泪道冲洗可以帮助判断泪道阻塞或狭窄的位置和程度。

2.泪道探通

作为检查手段可以准确判定泪道的阻塞部位、程度、性质, 为选择最佳治疗方案提供重要依据。依探通者的手感可以明确泪道有几个阻力部位, 是膜性还是骨性, 阻塞的严重程度。还可探明泪囊内有无肉芽组织填充, 瘘管的长度等。若泪道上段已经阻塞, 泪道探通是确定下段有无阻塞的简便、确切手段。

3.泪道碘油造影

泪道碘油造影能对泪囊大小、形态很好的显影, 是泪囊鼻腔吻合术前评价泪囊情况的首选检查。但泪道造影有侵入性, 容易引起泪道的损伤, 还可能引起假道的形成。同时造影由于人为打入造影剂时施加了压力, 对功能性泪道阻塞和轻度的泪道狭窄的灵敏性较低。

4.泪道造影数字减影

泪道造影数字减影( digital subtraction dacryocystography, DSDCG )运用减影技术去除头颅骨及周围软组织的重叠影, 只保留泪道管腔的影像, 能显示全程泪道形态, 提高了泪道影像的清晰度。同时, DSDCG 图像能自动储存, 可以反复回放以便分析, 并且建立档案以便随访时对照。但是, DSDCG只能对病变部位行定位诊断, 不能行定性诊断; 同时, 检查过程中, 任何自主或不自主运动, 如吞咽、呼吸运动等均可产生伪影, 影响图像质量。

5.泪道CT检查

CT检查具有很高的密度和空间分辨力、无组织结构重叠影, 图像清晰, 解剖关系明确, 检查方便, 迅速安全。

6.超声检查

超声检查在泪道疾病中的运用近年来也逐渐增多。泪道超声检查无辐射、无人为创伤、无明显禁忌证、操作简单等优点, 容易被患者接受。随着泪道超声检查技术的不断完善, 超声检查用于泪小管及泪囊区病变的诊断, 尤其是对泪小管, 有着其它影像检查方法不可替代的优势。

7.泪道核素显影

泪道核素显影( dacryoscintigraphy) 是判断功能性泪道阻塞的主要检查方法。泪道核素显影, 不用外力注入造影剂, 是较为客观反映泪道功能与病变部位的方法, 更符合泪道的生理功能, 特别对泪小管阻塞或泪道有轻微狭窄, 冲洗泪道通畅的流泪患者有重要的临床意义。

诊断

国内张敬先教授首先提出泪道阻塞完整诊断应该是包括阻塞部位、性质、程度、原因、并发症等, 应该逐一明确, 便于确定最佳的治疗方案。

1.部位: 泪点(上、下); 泪小管(上、下)；泪小管-泪囊结合部；泪囊；鼻泪管上口、中段、下口。一段或几段同时阻塞。

2.性质: 泪点解剖(位置、形状、大小) 异常, 肿胀、增殖膜覆盖; 分泌物(粘液、脓)阻塞; 粘膜肿胀、粘连、疤痕导致的膜性闭塞; 骨质增生, 外伤骨折、骨错位导致的骨性狭窄、阻塞; 鼻与副鼻窦等手术导致的管壁蹋陷; 鼻泪管下口为外物压迫; 泪道内异物等。

3.程度: 严重狭窄, 完全阻塞。

4.病因: 先天解剖异常(膜性或骨性), 眼表疾病下延, 泪囊固有炎症、肿物, 鼻、副鼻窦疾病上延、压迫或手术, 过敏反应, 外伤, 骨折, 骨增生, 泪道异物, 肿瘤, 医源性损害等。

5.并发症: 泪囊积脓、钙化、萎缩、肉芽组织填充、肿物, 与泪囊相关的脓肿、瘘管, 急性泪囊炎、眶蜂窝组织炎, 相关外伤、骨折错位、骨增生等。

完整诊断示范。诊断: 右泪道阻塞。阻塞部位: 下泪小点、鼻泪管上口与下口。性质: 泪点处为膜覆盖, 鼻泪管上口为膜性闭塞, 下口为骨严重增生的骨性阻塞。程度: 泪点处有膜覆盖; 鼻泪管上口完全阻塞; 下口严重骨性狭窄。病因: 泪点缘由慢性结膜炎, 鼻泪管上口由泪囊慢性炎症累及, 下口由骨增生所致。并发症: 慢性泪囊炎、泪囊积脓, 上颌骨增生。

鉴别诊断：

泪道阻塞主要需要和其它引起泪溢症状的疾病相鉴别。

1.泪囊泵泪机能不全: 是指泪囊正常的舒缩功能消失, 泪液的生理引流作用发生障碍。这类患者(主要是老年人)因为泪囊周围的眼轮匝肌软弱无力, 失去了泪泵的功能。表现为泪溢, 但泪道冲洗通畅, 即所谓典型的功能性泪道阻塞。

2.结膜松弛症: 这类患者也以泪溢症状为主要表现, 临床上并不少见, 但易被误认为正常老年性改变而被忽略。结膜松弛症患者因为眼部组织变化不协调, 在球结膜变薄、弹力下降、张力降低发生松弛的同时, 下眼睑对球结膜的推压力却没有相应的减低。在瞬目或闭眼时下眼睑向上推压, 松弛结膜形成皱褶, 堆积在眼球与下眼睑上缘之间, 突出于眼球表面或直接覆盖下泪小点, 造成下泪小点机械性阻塞, 并影响泪液的流动、分布、排泄, 使泪液不能正常引流到泪道, 而直接流出眼皮之外。鉴别点除球结膜松弛之外, 主要还在于这类患者泪道冲洗通畅。

3.泪阜肥大: 泪溢也是泪阜肥大患者的主要症状之一, 需要和泪道阻塞鉴别。多见于60岁以上老年人群, 肥大的泪阜外侧超过泪小点, 前方超过下眼睑灰线, 严重肥大者的泪阜甚至突出于睑裂皮面之外, 闭眼时不能还纳, 可继发局部红肿和溃疡。正常情况下, 泪阜鼻侧的结膜半月皱襞形成泪湖, 当有大量泪液时可暂时在此存留然后慢慢排出。同时眼睑开闭时, 泪阜不断压迫泪小点和泪小管形成负压可使泪液引流入泪道。泪阜肥大患者, 因为肥大的泪阜遮盖了下泪小点, 使泪液不能流入泪道, 并可起到象引流条一样的作用, 将眼泪直接引流出眼外。鉴别点除检查可见泪阜肥大之外, 主要也在于这类患者泪道冲洗通畅。

治疗

不同部位的阻塞应采取不同的治疗方式。目前国内治疗泪道阻塞的方法有:各种改良的鼻腔泪囊吻合术、泪道球囊扩张联合支架植入术、泪道激光、泪道探通、逆行插管及泪道内窥镜下手术等多种方法治疗。

鼻腔泪囊吻合术被视为治疗鼻泪管阻塞的经典手术，操作熟练者其成功率可达90%，但不适用于上泪道阻塞。泪道球囊扩张联合支架植入术亦不适用于上泪道阻塞。上述各种治疗方法各有优、缺点和适应范围，需要根据患者的具体情况进行选择。近年来，临床开展最多的新治疗方法主要为以下两种:

1.泪道内窥镜下手术：泪道内窥镜下手术是近年来泪道手术发展的新方向，可在直视下对泪道的黏膜情况及病理改变做出直观的评价。正常的泪道黏膜光滑，为粉红色，炎症性改变则表现为黏膜增厚，灰红色;泪道完全阻塞则可见阻塞处有大量灰白色无弹性的纤维增生。泪道内窥镜不仅能有效观察泪道的内部结构，同时可以针对病变进行有效的治疗，避免了对正常组织的损伤及假道形成，可有效地保留泪小管自身的虹吸作用。但手术设备昂贵，手术费用较高。

2.泪道插管术：有学者采用泪道探通联合硅胶管植入术治疗泪道阻塞，取得了良好的临床效果。泪道插管术治疗泪道阻塞的手术原理主要是利用义管植入后可产生持久性机械支撑作用，以达到扩张泪道的目的；其次是利用义管的引流作用促使泪道排泪功能的恢复。长期的临床研究证实，泪道插管术治疗泪道阻塞的疗效好、成功率高，且不刺激瘢痕形成。泪道探通联合硅胶管植入术具有创伤小、操作简单及手术费用低等优势。