小肠瘘
肠外瘘一直是外科治疗中的难题，通常为手术后的并发症（75％～85％）也可由创伤、放射性肠炎、肿瘤、Crohn病等导致。
疾病知识
症状
临床表现一般在肠道手术后4～12天，患者再次发生腹痛腹胀，有肠液、胆汁、粪液、脓液自腹部切口或引流口流出为主要症状。高位小肠外瘘以流失消化液、营养液、蛋白质为主，同时会丢失大量水电解质等，流量较大低位小肠外瘘以肠液、粪液为主，流量较小。小肠外瘘后大量的肠液流出发生弥漫性腹膜炎，腹腔感染，患者出现发热腹痛腹胀、恶心呕吐脱水、中毒性休克，严重者导致多器官功能衰竭，甚至死亡。随着肠液的丢失，有大量消化酶和蛋白质丢失，消化吸收功能受到损害造成营养良患者体重急剧减轻贫血，低蛋白血症，甚至出现恶液质。由于消化液的浸润，瘘口周围的皮肤发生糜烂出血溃疡湿疹等。
病因
小肠外瘘的主要病因是腹部手术
胃肠及肠肠吻合口瘘：胃肠及肠肠吻合口瘘是引起小肠外瘘的最常见原因。由于吻合操作技术缺点致吻合口外瘘如吻合口两端胃肠管径相差过多，吻合时对合不够均匀，使在处存在较大孔隙吻合口缝合过窄或过疏，吻合口血供不足或张力过高，吻合肠壁水肿，瘢痕过大，小肠修补处内翻过多，肠管狭窄手术后吻合口远端肠道梗阻而近侧胃肠减压不良，这些原因都可产生吻合 口外瘘。
十二指肠外瘘：由于十二指肠壁仅有部分腹膜覆盖在缝合或吻合后发生外瘘。按瘘口所发生的部位可分为残端瘘和侧壁瘘。残端瘘多发生在胃大部分切除术后，因残端瘢痕水肿严重，血供不足荷包缝合操作不当，溃疡旷置残端内翻过多，张力过高，引流不畅等所致；侧壁瘘多因吻合口缝合有疏漏所致。
手术损伤所致小肠外瘘：腹部手术显露不佳肠间有广泛粘连，经验不足，动作粗暴，可损伤肠壁或其血供而造成小肠外瘘，特别是广泛性肠粘连，肠梗阻手术分离时最易损伤肠壁，胃肠吻合器应用造成损伤
手术引流管所致小肠外瘘：小肠穿孔修补术后因引流管安放不当，引流管过硬，导管压迫肠壁或磨损肠壁盲目戳创时，损伤肠壁，引流管负压吸引时可能吸住肠壁，引起肠缺血坏死穿孔形成小肠外瘘
腹部锐器或钝器外伤所致小肠外瘘：腹部锐器或钝器所致外伤均有可能损伤肠管而形成小肠外瘘，特别是钝器伤车祸撞击伤、腹部闭合性损伤小肠钝挫伤，肠壁淤血，缺血坏死，没做开放性手术，后来发生小肠穿孔，小肠外瘘。
检查
实验室检查：早期定性诊断非常重要，同时，也必须做出定位诊断，以便准确了解瘘口的部位和数量瘘口的大小，瘘口与皮肤的距离，瘘口是否伴有脓腔，瘘口的引流情况，瘘液流向哪些方向有助于制定合理的治疗方案。
血象检查：白细胞计数（WBC）及白细胞分类计数。白细胞数目增高同时合并中性粒细胞比例或数目增多，多是细菌性感染；白细胞减低表明发生病毒感染。
感染、应激（如手术、创伤等）
腹部B超：查看有无液性暗区肠间有无积液。
腹部平片：了解有无膈下游离气体。
诊断性腹腔穿刺：观察引流液的性 状。
口服染料试验：当有肠液自切口或引流口流出时可以口服染料如亚甲蓝，观察染料从瘘口排出数量和排出的时间推测瘘口的部位高低瘘口的大小。
瘘管造影：瘘道形成后自瘘口插入一根细硅胶管，做好标记从导管内注入造影剂如76％泛影葡胺，做瘘管造影，观察造影剂的走向及分布。
胃肠道钡餐：可以观察瘘口的位置以及瘘道远段有无梗阻但是钡剂检查应慎用因其难以溶解且不能吸收，易造成钡剂存留在腹腔或瘘道内形成异物，影响肠瘘的自愈。
诊断
小肠外瘘典型的症状为切口、伤口或引流口流出较多的浑浊液体，常含有胆汁或肠内容物，并伴有腹腔感染征象、严重水、电解质紊乱及营养不良。小肠瘘的症状主要取决于瘘发生的时间内瘘还是外瘘。一般肠外瘘病人表现为向体外流出大量消化液从而最容易诊断。
稀释的碳粉、美蓝和龙胆紫口服在引流口和伤口出现即可确诊。上消化道钡餐检查有时可以找到瘘管，但实践表明利用水溶性造影剂如泛影葡胺）进行瘘道造影效果较好，不但可以了解瘘的位置还可以明确瘘的远端有无梗阻。对于一些大的多腔的肠外瘘，有时单纯瘘道造影难以显示清楚可进一步行全消化道碘剂造影及腹部B超和Cr检查， 以确定肠外瘘的诊断及其类型、部位和是否伴有脓腔等。超声造影在肠外瘘的诊断上比瘘道造影具有更多优点，能发现共同存在的腹腔并发症，还能提供受累肠段的情况。另外，瘘镜的发展也为肠外瘘全面的诊断提供了帮助。诊断小肠内瘘有时比较困难，一些内瘘患者常在发现其他疾病的同时得以诊断此类患者常无明显的症状和体征。
治疗
治疗小肠外瘘早期流出的多为消化液，其内有水电解质、消化酶蛋白质、维生素等营养物质大量的营养物质丢失导致血容量减少水电解质，酸碱平衡失调，营养物质缺乏，感染败血症，低蛋白血症甚至出现多器官功能衰竭，如不及时治疗将危及生命。因此肠瘘的治疗原则是尽快维持水电解质及酸碱平衡，控制感染，充分引流，清洗瘘道，保护皮肤完全禁食禁饮，持续胃肠减压，全胃肠外营养（TPN）支持以及辅助性治疗，尽量促进瘘口自愈。中期大致在小肠外瘘后30～50天腹腔内的感染已基本控制，痿道完全形成，可以进食，继续保持良好的引流控制感染，保护皮肤，补充营养增强体质争取肠瘘自行愈合。后期在肠瘘发生孔天以后此时营养维持满意，胃肠功能已经恢复，患者体质恢复，如果肠瘘仍然未愈合，就采取手术治疗
小肠外瘘早期非手术治疗对所有小肠外痿病例首先要做的有以下内容：
（1）一般处理：禁食禁饮，本组患者全部禁食，禁饮约20~30天，给予全胃肠外营养（TPN）支持治疗，待引流量减少到 150mL/d以下后，患者自肛门排气，排少量大便，无发热腹胀等再开始恢复进食，先进少量流质，若无异常接着半流质，循序渐进过渡到普食进食量由少量到半量逐渐增加，要少食多餐。若有异常，如腹痛腹胀呕吐等，则继续禁食。胃肠减压
（2）通畅引流：采用双根多孔引流管引流，一根置于切口下近瘘口处，另一根置于陶氏腔（腹腔最低点）持续负压吸引，防止瘘液向肠间弥散，保证引流通畅。若污染严重，可用温度约35℃的生理盐水 自引流管冲洗从另一管引流出来，温盐水用量根据引流液的内容而定，可以多次冲洗。
（3）维持水、电解质及酸碱平衡：由于小肠外瘘液中丢失大量水电解质及营养物质，长时间禁食禁饮无摄入，必须补充足够的水电解质，估计损失量加生理需要量持续输人根据血气分析适量应用碳酸氢钠。同时监测生 命体征、尿液尿量、血常规、血生化、血气分析。
（4） 营养支持治疗：由于小肠外瘘丢失的蛋白质消化酶、维生素等营养物质较多，自体消耗较多，易导致营养不良负氮平衡、低蛋白血症、多器官功能衰竭等小肠外瘘患者每日需要热量在300卡以上，因此有效地营养支持治疗，对小肠外瘘患者来说至关。
小肠外瘘中期治疗：小肠外痿中期大致在发生小肠外瘘的30~50天，腹腔内感染已基本控制。瘘道已经形成病人病情已经稳定，胃肠功能恢 复可以考虑让患者进食，先进少量流质如牛奶稀饭菜汁菜汤、果汁等。观察引流液的量和性质，患者有口例进食后引流量未再增加，腹腔最低点的引流管已经无引流物，先拔出腹腔最低点的引流管继续保留瘘口引流管，直到痿液很少，每日引流量少于30ml时，患者进食无异常反应，排大便已基本正常再拔出瘘口引流管，用凡士林纱条或橡皮片，填堵瘘口和瘘管，控制肠液外流，促进瘘内口自然封闭愈合。可以逐渐增加饮食量改变饮食结构。保护瘘口皮肤，补充营养物质，增强体质争取瘘口自然愈合。
小肠外瘘后期治疗：小肠外瘘后期大致在发生小肠外瘘的50天以后，此时患者营养满意，胃肠功能恢复良好，小肠外瘘仍然未愈合。最后通过手术治疗手术适应证为：除腹腔感染外无其他严重并发症，病人营养状况良好，可以耐受再次手术。
预后
小肠坏死切除造痿术后造口周围皮肤容易受各种因素刺激，合理实施造口及其周围皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，同时 加强营养等术后各项护理措施，可有效减少和预防相关并发症， 改善患者营养状况，提高患者二次手术耐受性，减轻患者痛苦及经济负担，疗效肯定。往相比目前肠外瘘的发病率并未降低，自愈率不到25％，死亡率为5％～20％。预后一般。
预防
小肠外瘘在腹部外科临床工作中并不少见。由于外科技术的进步使得手术指征不断放宽。手术范围不断扩大，胃肠吻合器的应用较多，操作技术上的疏漏及手术损伤也增加了，小肠外瘘的发病率也有增大。因此防治手术所造成的小肠外瘘 等并发症，减轻患者的痛苦是很有必要。防止腹部外伤，腹部手术时操作要仔细，分离粘连带一定要轻柔尽量保持原位，避免牵拉过度挫伤肠壁，积极治疗小肠原发性疾病，应用新技术如胃肠吻合器时，一定要检查仔细避免操作上的疏漏和副损伤。
健康问答
参考资料
张超, 蔡志民, 余佩武. 28例小肠瘘的肠外营养治疗分析[J]. 重庆医学, 2004, 33(1):84-85..
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腹痛 十二指肠外瘘
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