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变异型心绞痛

变异性心绞痛是不稳定性心绞痛的一种,指此心绞痛的发作与活动无关,疼痛发生在安静时,发作时心电图ST段抬高,发作过后ST段下降,不出现病理Q波。现在归为不稳定性心绞痛。
别名: Prinzmetal心绞痛   Prinzmetal angina   不稳定性心绞痛  
英文名:
发病部位: 心脏  
就诊科室: 心血管内科  
多发人群: 老年  
治疗手段: 药物康复疗法
并发疾病: 特指多种心律失常  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

变异性心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的特点为:    
1.部位主要在胸骨体上段或中段之后或心前区,甚至横贯前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。    
2.性质胸痛常为压榨感、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不尖锐,不像针刺或刀扎样痛,偶伴濒死的恐惧感觉。发作时,患者往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解。但是,糖尿病患者的痛感常常减弱,因此,无症状的心肌缺血发生较多。    
3.诱因发作常由体力劳动或用力排便或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时,而不是在一天劳累之后包括戒酒,寒冷刺激,应用收缩血管的药物等。
4.持续时间疼痛出现后常逐步加重,然后在3~5min内逐渐消失,一般在停止原来诱发症状的活动后缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次,亦可一日内发作多次。

病因

主要由于冠状动脉痉挛所致。 
诱因:变异型心绞痛经常发生在吸烟的人群,尤其是短期内大量吸烟的年轻男性。 
应用可卡因和安非他命等违禁药物是发生冠脉痉挛的重要原因。 
情绪紧张和过大的精神压力也是发生冠脉痉挛的一个重要原因,

检查

与不稳定性心绞痛的检查方法一样
1.心电图 
在不稳定型心绞痛中,短暂的ST段偏移、下降或抬高,和(或)T波倒置经常发生,但不是所有的病人都有的。症状减轻时,ST段动态偏移(下降或上升≥1mm)或T波倒置部分消除,是预后较差的重要标志,随之可发生急性心肌梗死或死亡。出现短暂的 u波倒置是不稳定型心绞痛的一个少见、隐匿的心电图表现。有前间隔导联ST段变化的病人,通常有明显的冠状动脉左前降支狭窄,提示高危人群。如能有以前记录的心电图作对比,则诊断准确性将会提高。
2.动态心电图监测 
在不稳定心绞痛中,几乎2/3缺血事件是无症状的,不可能被常规的心电图发现。因此,对ST段进行连续监测是很有意义的。现已发现有15%~30%的不稳定心绞痛病人有暂时的ST段变化,主要是ST段压低。这些病人随后发生心脏事件的危险性增加,因此可用Holter监测来评估病人的预后。
3.超声心动图 
在发生心肌缺血时,可应用超声心动图检测到左室室壁短暂性的节段活动下降或无运动,缺血恢复后室壁运动也恢复正常。
4.冠状动脉造影检查 
在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段,对于中危和高危险组的不稳定型心绞痛患者,若条件允许,应作冠状动脉检查,其目的是为了明确病变情况及指导治疗。
5.实验室检查:
1)血脂浓度增高 血脂紊乱与冠心病的发病密切相关。典型的动脉粥样硬化的血脂特点是:TC(总胆固醇)、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。
2)血糖 现已证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素,所有怀疑冠心病的病人应该测空腹血糖。
3)一般无白细胞增多。
4)大多数不稳定型心绞痛患者血清酶谱正常。由于这类患者常有小量心肌损伤或微小梗死,或由于短暂冠状动脉闭塞后血栓自溶导致再灌注损伤,故可有血清酶谱轻度增高,但不符合通常的诊断急性心肌梗死的标准。
5)心肌肌钙蛋白T 是一种调节蛋白,是心肌细胞损伤的特异性标志。在不稳定型心绞痛患者中,肌钙蛋白T与血清肌酸激酶MB活性相比是诊断心肌细胞损伤更为敏感的指标。
6)C反应蛋白和血清淀粉样A蛋白是诊断炎症的敏感指标,在不稳定型心绞痛患者肌酸激酶和心肌肌钙蛋白T浓度正常时,血清C反应蛋白和淀粉样A蛋白浓度已经升高,是预后较差的标志。

诊断

静息时发作心绞痛的患者,如果同时合并一过性ST段抬高,而冠脉造影未见明显固定病变,可诊断为典型变异型心绞痛。但是,对于大多数患者,很难捕捉到典型的一过性心电图变化(ST段抬高或压低)。在冠脉造影时,出现血管(“正常冠脉”或粥样硬化性狭窄部位)一过性狭窄或闭塞,如果应用扩冠药物后狭窄或闭塞能够很快消失,或自行消失,同时能够除外导管局部刺激,则可以考虑存在冠脉痉挛。激发试验对冠脉痉挛诊断价值较大,但是存在一定风险,尤其是早年的麦角新碱激发试验可能会引起多支血管同时收缩,导致严重的心律失常,休克,甚至死亡,不再推荐

治疗

因为变异性心绞痛以冠脉痉挛为主,所以治疗方案主要处理冠脉痉挛。
在冠脉痉挛的临床处理中,首先应该注意详细询问病史和查体,以及采用必要的辅助检查,积极寻找可能导致和诱发冠脉痉挛的全身因素和疾病是十分重要的。针对原发的全身情况,合并的内分泌疾病,慢性炎症和过敏状态的处理是冠脉痉挛治疗的前提。在此基础上,应用合理的药物治疗。 首先,由于长时间冠脉痉挛可以继发血栓形成,在急性期,应按照ACS处理的常规给予抗栓治疗,之后可长期服用阿司匹林。 他汀治疗不仅可以调脂,而且能够稳定斑块,改善受损的内皮功能,应该长期服用。 钙拮抗药的应用是变异型心绞痛患者有别于其他ACS患者的地方,应结合患者的心率、血压及心功能情况选择钙拮抗剂。可首选地尔硫卓,尤其在急性期反复发作时,可以静脉持续应用。对于合并缓慢心律失常的患者,也可以选择二氢吡啶类钙拮抗剂,如硝苯地平缓释剂等。 还可以同时合用静脉或口服的硝酸酯类药物。由于多数变异型心绞痛患者在夜间或凌晨发作,在药物应用时,应当根据时间生物学的原则,可考虑睡前加用一次钙拮抗剂和硝酸酯类药物。 由于在使用β受体阻滞剂时,β受体的扩血管作用被阻滞,而α受体的缩血管作用相对增强,可能会诱发和加重动脉痉挛,一般不主张应用β受体阻滞药,除非合并较严重的肌桥或固定狭窄。 对于没有合并严重固定狭窄的变异型心绞痛患者,在严格戒烟,积极治疗诱发痉挛的全身情况和疾病,以及强化药物治疗后,大部分患者并不需要PCI或CABG治疗,除非影像学检查提示局部存在明确的不稳定斑块(如夹层、溃疡等)。而且,即使接受了再血管化治疗,因为冠脉痉挛的神经体液异常基础仍然可能存在,患者仍需坚持上述药物治疗。而对于变异型心绞痛合并心律失常,以解除冠脉痉挛治疗为主,不主张常规植入器械,包括起搏器和ICD。

预后

变异性心绞痛一般以冠脉痉挛为主,不伴有冠脉固定狭窄,所以一般预后较好,

预防

避免引起冠脉痉挛的危险因素包括避免:
情绪激动、饱食、寒冷、吸烟等因素

健康问答

  • 变异性心绞痛需要做冠脉造影么?
    医生头像
    冯晔子 副主任医师 郑州市第七人民医院 - 心血管内科
    诊断变异性心绞痛需谨慎,行冠脉造影排除冠脉狭窄引起的心绞痛是必要的

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胸痛  静息痛 

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创建者:冯晔子

郑州市第七人民医院 心血管内科

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最近更新:2017年11月28日 10:54

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