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右室心肌梗死

右室心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是急性心肌梗死中的一种,指因冠状动脉闭塞,血流中断,使右室心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。
别名: 右室梗死   右室心肌梗塞  
英文名:
发病部位: 心脏  
就诊科室: 心血管内科  
多发人群: 老年  
治疗手段: 药物康复疗法 介入
并发疾病: 特指多种心律失常   低血压   心衰  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

1、疼痛:
是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状,典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区,向左肩,左臂放射,疼痛有时在上腹部或剑突处,同时胸骨下段后部常憋闷不适,或伴有恶心,呕吐,常见于下壁心肌梗死,不典型部位有右胸,下颌,颈部,牙齿,罕见头部,下肢大腿甚至脚趾疼痛,疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛,或为紧缩感,烧灼样疼痛,常伴有烦躁不安,出汗,恐惧,或有濒死感,持续时间常大于30min,甚至长达10余小时,休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。  少数急性心肌梗死病人无疼痛,而是以心功能不全,休克,猝死及心律失常等为首发症状。 
2、全身症状:
主要是发热,伴有心动过速,白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由于坏死物质吸收所引起,一般在疼痛发生后24~48h出现,程度与梗死范围常呈正相关,体温一般在38℃上下,很少超过39℃,持续1周左右。 
3、胃肠道症状:
疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心,呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低,组织灌注不足等有关,肠胀气亦不少见,重症者可发生呃逆。 
4、心律失常:
见于75%~95%的病人,多发生在起病1~2周内,而以24h内最多见,可伴乏力,头晕,昏厥等症状,室性心律失常最为多见,尤其是室性过早搏动,若室性过早搏动频发(5次/min以上),成对出现或呈短阵室性心动过速,多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时,常预示即将发生室性心动过速或心室颤动,一些病人发病即为心室颤动,可引起心源性猝死,加速性室性自主心律也时有发生,各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见,严重者可为完全性房室传导阻滞,室上性心律失常则较少见,多发生在心力衰竭者中,前壁心肌梗死易发生室性心律失常;下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时,说明梗死范围广泛,且常伴有休克或心力衰竭,情况严重。 
5、低血压和休克:
疼痛期中常见血压下降,若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,病人烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷,脉细而快,大汗淋漓,尿量减少(<20ml/h),神志迟钝,甚至昏厥者则为休克的表现,休克多在起病后数小时至1周内发生,见于20%的病人,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张为次要因素,有些病人尚有血容量不足的因素参与。 
6、心力衰竭:
发生率30%~40%,此时一般左心室梗死范围已>20%,为梗死后心肌收缩力明显减弱,心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致,主要是急性左心衰竭,可在发病最初数天内发生或在疼痛,休克好转阶段出现,也可突然发生肺水肿为最初表现,病人出现胸部压闷,窒息性呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽,咳白色或粉色泡沫痰,出汗,发绀,烦躁等,严重者可引起颈静脉怒张,肝大,水肿等右心衰竭的表现,右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。

病因

1、冠状动脉管腔内血栓形成。 
2、冠状动脉痉挛。 
3、粥样硬化斑块内或斑块下出血。 
4、心排血量骤降。 
5、心肌需氧量猛增。

检查

1.心电图:V3R-V5R ST段抬高,但持续时间短在10小时左右
2、实验室检查:
(1)血清心肌坏死标志物:心肌细胞中含有多种酶及其他心肌结构蛋白,当急性心肌梗死时,这些物质自坏死的心肌细胞大量逸入血液循环中,使其在血清中的活性显着增加,且在急性心肌梗死病程中各有动态变化规律,对心肌梗死的诊断具有一定程度的敏感性、特异性和定量性,为心肌梗死提供了方便的诊断时间窗,这些物质即心肌损伤的标志物。包括:肌酸激酶及其同工酶 、乳酸脱氢酶及基同工酶、α-羟丁酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌钙蛋白、肌红蛋白、超敏肌钙蛋白。
(2)起病24-48小时后白细胞可增至10-20*109/L,中性粒细胞、嗜酸性粒细胞减少或消失,红细胞沉降率增快,C反应蛋白增高均可持续1-3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。
3、超声心动图 
二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左室功能,诊断室壁瘤和乳头肌功能失调,监测心包积液及室间隔穿孔等并发症。

诊断

急性心肌梗死可根据典型的临床症状、特征性的心电图演变及实验室检查诊断本病并不困难。对于老年患者,突发严重心律失常、休克、心力衰竭、而原因未明,或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者,都应考虑本病。 鉴别诊断考虑以下疾病:

1.主动脉夹层:

主动脉夹层常产生类似MI的胸痛,其胸痛的部位常较高,近胸的出口处;呈撕裂状;起病常较AMI更为突然;疼痛迅速达高峰且范围广泛,常反射到背,腰,腹和小腿;疼痛多持续不缓解,虽可有休克症状,但病程中常伴有高血压,主动脉夹层可产生压迫症状,致使双侧上肢的血压不一致,单或双侧脉搏,颈动脉搏动减弱等,X线和超声心动图检查可发现主动脉明显增宽,无AMI心电图及血清酶学的特征性改变,为肯定主动脉夹层,常需做超声波检查主动脉造影和(或)磁共振检查。如主动脉夹层侵及冠状动脉时可出现MI,但很少见,大约5%~10%的主动脉夹层患者没有胸痛。

2.不稳定型心绞痛:

其疼痛部位和性质虽与AMI相似,但心绞痛发作时间一般不超过半小时;多不伴有恶心,呕吐,休克等;无血清酶学的特征性变化(心肌肌钙蛋白T可以增高);发作时虽有ST段和T波改变,但为一过性,心绞痛发作时ST段明显下降,或伴有T波倒置,应注意与非ST段抬高型MI鉴别,变异性心绞痛发作时,ST段明显抬高,T波直立,并可伴有室性心律失常或缓慢性心律失常,对应导联ST段明显下降,类似AMI早期图形,但发作缓解后,ST段很快回到等电位线上,心绞痛发作时一般不出现病理性Q波,动态观察血清酶学及心肌肌钙蛋白T的变化是鉴别诊断的要点之一。  

3.肺动脉栓塞:

肺动脉栓塞起病突然,有胸痛,气急,发绀,咯血或休克等表现,如无咯血症状有时极似AMI,但前者的发热与白细胞增高多在24h内出现;心脏体征方面可发现肺动脉瓣区第2心音亢进;肺动脉栓塞心电图改变较AMI快速而短暂,其心电图呈急性电轴右偏,右室扩大及SⅠQⅢTⅢ,Ⅰ导联新出现S波,异常Q波在Ⅲ导联甚或aVF导联伴有T波倒置,但Ⅱ导联不出现Q波,有明显顺钟向转位;血清乳酸脱氢酶总值可增加,但其同工酶(LDH1)和磷酸肌酸激酶同工酶(cPK-MB)不升高,放射性核素肺灌注扫描有助于确诊。  

4.急性心包炎:

本病常急性起病,伴有较剧烈而持久的心前区疼痛和ST段抬高,但心包炎病人在胸痛发生前或同时常有发热,白细胞增高,胸痛于咳嗽,深呼吸时加重,在坐位并前倾时减轻,AMI时疼痛与呼吸和体位无关;前者在发病当天甚至数小时内即可听到心包摩擦音,AMI引起的心包摩擦音多出现于发病后2~5天,有时持续时间很短;急性心包炎引起的心电图改变为普遍导联ST段呈弓背向下抬高,它不引起Q波,伴有心包积液时出现低电压;急性心包炎无血清酶学的特征性变化;超声心动图可观察心包积液的情况,AMI并有心包炎很少有积液,常见其梗死区室壁运动异常。  

5.急腹症:

急性胆囊炎与胆石症,溃疡病穿孔,急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴恶心,呕吐或休克,易与疼痛部位不典型的AMI相混淆而引起误诊,可根据病史,腹部体征(急腹症常有上腹明显压痛或反跳痛),心电图和(或)血清酶学检查加以鉴别,需注意的是,冠心病患者常并有胆石症,当发作胆绞痛时,易诱发心绞痛和心肌缺血的心电图改变。  

6.急腹症:

急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴有休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。

治疗

对右室心肌梗死患者处理与急性心肌梗死的处理基本一致,及早发现、及早住院、并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌、放置心梗面积进一步扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使患者不但能度过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能心肌。

(一)监护和治疗

1、休息

2、监测:心率、心律、血压、心功能

3、吸氧

4、护理

5、建立静脉通道

(二)解除疼痛

1、吗啡或哌替啶

2、硝酸酯类药物

3、ß-受体阻滞剂

(三)抗血小板治疗:阿司匹林、ADP受体拮抗剂、GPIIb/IIIa受体拮抗剂

(四)抗凝治疗。肝素、低分子肝素钙

(五)再灌注治疗 再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉,恢复血流,可缩小心肌梗死面积,减少死亡。越早使冠状动脉再通,患者获益越大。“时间就是心肌,时间就是生命”。因此,对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断,并尽快做出再灌注治疗的策略。

(1)直接冠状动脉介入治疗(PCI)在有急诊PCI条件的医院,在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下,对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗,球囊扩张使冠状动脉再通,必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此,急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。

(2)溶栓治疗如无急诊PCT治疗条件,或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时,若患者无溶栓治疗禁忌证,对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等,静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血,最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。

(3)紧急冠状动脉旁路搭桥术 介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者,宜争取6-8小时内施行紧急CABG术,但死亡率明显高于择期CABG术。

(六)其他治疗:ACEI预防心室重塑,调脂类药物稳定斑块,抗心律失常和传导障碍治疗,抗休克治疗,抗心力衰竭治疗,

对右室心肌梗死的患者中治疗有其特殊的地方
对于右室心梗引起右心衰竭伴有低血压,而无左心衰的表现时宜扩张血容量。如输液达1-2L,低血压仍未为纠正者可以用正性肌力药物,以多巴酚丁胺为主,不宜用利尿药。伴有房室传导阻滞者可以应用临时起搏器。

预后

预后与梗死范围的大小、侧枝循环产生的情况以及治疗是否及时有关。死亡多发生在第一周内,尤其在数小时内,发生严重心率失常、休克或心力衰竭者,病死率较高。

预防

在正常人群中预防动脉粥样硬化和冠心病属一级预防,已有冠心病和MI病史者还应预防再次梗死和其他心血管事件称之为二级预防。二级预防主要包括目前的ABCDE方案: A、阿司匹林 硝酸酯类 ACEI B、β受体阻滞剂 控制血压 C、戒烟 低脂饮食 D、控制糖尿病 控制饮食 E、健康教育 锻炼运动

健康问答

  • 右室心肌梗死患者需要应用硝酸酯类药物么?
    医生头像
    冯晔子 副主任医师 郑州市第七人民医院 - 心血管内科
    一般来说右室心肌梗死的患者常伴有血压偏低,在血压不允许的情况下禁用硝酸酯类药物,血压尚可的情况也应该慎用,避免引起低血压

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胸闷  胸痛  低血压  介入 

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创建者:冯晔子

郑州市第七人民医院 心血管内科

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最近更新:2017年11月28日 11:03

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