急性心肌梗死可根据典型的临床症状、特征性的心电图演变及实验室检查诊断本病并不困难。对于老年患者,突发严重心律失常、休克、心力衰竭、而原因未明,或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者,都应考虑本病。 鉴别诊断考虑以下疾病:
1.主动脉夹层:
主动脉夹层常产生类似MI的胸痛,其胸痛的部位常较高,近胸的出口处;呈撕裂状;起病常较AMI更为突然;疼痛迅速达高峰且范围广泛,常反射到背,腰,腹和小腿;疼痛多持续不缓解,虽可有休克症状,但病程中常伴有高血压,主动脉夹层可产生压迫症状,致使双侧上肢的血压不一致,单或双侧脉搏,颈动脉搏动减弱等,X线和超声心动图检查可发现主动脉明显增宽,无AMI心电图及血清酶学的特征性改变,为肯定主动脉夹层,常需做超声波检查主动脉造影和(或)磁共振检查。如主动脉夹层侵及冠状动脉时可出现MI,但很少见,大约5%~10%的主动脉夹层患者没有胸痛。
2.不稳定型心绞痛:
其疼痛部位和性质虽与AMI相似,但心绞痛发作时间一般不超过半小时;多不伴有恶心,呕吐,休克等;无血清酶学的特征性变化(心肌肌钙蛋白T可以增高);发作时虽有ST段和T波改变,但为一过性,心绞痛发作时ST段明显下降,或伴有T波倒置,应注意与非ST段抬高型MI鉴别,变异性心绞痛发作时,ST段明显抬高,T波直立,并可伴有室性心律失常或缓慢性心律失常,对应导联ST段明显下降,类似AMI早期图形,但发作缓解后,ST段很快回到等电位线上,心绞痛发作时一般不出现病理性Q波,动态观察血清酶学及心肌肌钙蛋白T的变化是鉴别诊断的要点之一。
3.肺动脉栓塞:
肺动脉栓塞起病突然,有胸痛,气急,发绀,咯血或休克等表现,如无咯血症状有时极似AMI,但前者的发热与白细胞增高多在24h内出现;心脏体征方面可发现肺动脉瓣区第2心音亢进;肺动脉栓塞心电图改变较AMI快速而短暂,其心电图呈急性电轴右偏,右室扩大及SⅠQⅢTⅢ,Ⅰ导联新出现S波,异常Q波在Ⅲ导联甚或aVF导联伴有T波倒置,但Ⅱ导联不出现Q波,有明显顺钟向转位;血清乳酸脱氢酶总值可增加,但其同工酶(LDH1)和磷酸肌酸激酶同工酶(cPK-MB)不升高,放射性核素肺灌注扫描有助于确诊。
4.急性心包炎:
本病常急性起病,伴有较剧烈而持久的心前区疼痛和ST段抬高,但心包炎病人在胸痛发生前或同时常有发热,白细胞增高,胸痛于咳嗽,深呼吸时加重,在坐位并前倾时减轻,AMI时疼痛与呼吸和体位无关;前者在发病当天甚至数小时内即可听到心包摩擦音,AMI引起的心包摩擦音多出现于发病后2~5天,有时持续时间很短;急性心包炎引起的心电图改变为普遍导联ST段呈弓背向下抬高,它不引起Q波,伴有心包积液时出现低电压;急性心包炎无血清酶学的特征性变化;超声心动图可观察心包积液的情况,AMI并有心包炎很少有积液,常见其梗死区室壁运动异常。
5.急腹症:
急性胆囊炎与胆石症,溃疡病穿孔,急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴恶心,呕吐或休克,易与疼痛部位不典型的AMI相混淆而引起误诊,可根据病史,腹部体征(急腹症常有上腹明显压痛或反跳痛),心电图和(或)血清酶学检查加以鉴别,需注意的是,冠心病患者常并有胆石症,当发作胆绞痛时,易诱发心绞痛和心肌缺血的心电图改变。
6.急腹症:
急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴有休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。
对右室心肌梗死患者处理与急性心肌梗死的处理基本一致,及早发现、及早住院、并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌、放置心梗面积进一步扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使患者不但能度过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能心肌。
(一)监护和治疗
1、休息
2、监测:心率、心律、血压、心功能
3、吸氧
4、护理
5、建立静脉通道
(二)解除疼痛
1、吗啡或哌替啶
2、硝酸酯类药物
3、ß-受体阻滞剂
(三)抗血小板治疗:阿司匹林、ADP受体拮抗剂、GPIIb/IIIa受体拮抗剂
(四)抗凝治疗。肝素、低分子肝素钙
(五)再灌注治疗 再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉,恢复血流,可缩小心肌梗死面积,减少死亡。越早使冠状动脉再通,患者获益越大。“时间就是心肌,时间就是生命”。因此,对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断,并尽快做出再灌注治疗的策略。
(1)直接冠状动脉介入治疗(PCI)在有急诊PCI条件的医院,在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下,对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗,球囊扩张使冠状动脉再通,必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此,急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。
(2)溶栓治疗如无急诊PCT治疗条件,或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时,若患者无溶栓治疗禁忌证,对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等,静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血,最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。
(3)紧急冠状动脉旁路搭桥术 介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者,宜争取6-8小时内施行紧急CABG术,但死亡率明显高于择期CABG术。
(六)其他治疗:ACEI预防心室重塑,调脂类药物稳定斑块,抗心律失常和传导障碍治疗,抗休克治疗,抗心力衰竭治疗,
胸闷 胸痛 低血压 介入
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