卵圆孔未闭
卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO）是指＞3岁卵圆孔仍未闭合，或存在心房水平的分流则称为卵圆孔未闭；尸检研究发现，PFO发生率为20％～35％。
疾病知识
症状
继发孔缺损早年多无症状，一般到了青年期才开始出现，主要为劳累后气促、心悸、心房颤动，可有右心衰竭或呼吸道感染。原发孔缺损症状出现较早，早期可出现明显肺动脉高压和右心衰竭。
PFO并发症：
1．缺血性脑卒中：缺血性脑卒中即脑梗死，是指因血液循环障碍，局部脑组织缺血、缺氧而发生的软化坏死。常见病因包括血管壁病变、心脏病、血液成分改变和血流动力学改变等。但约1／3的患者难以发现病因，被称为隐源性脑卒中。PFO引起脑卒中的可能机制主要有3种：
1）反常栓塞；
2）PFO相关性房性心律失常导致的心房内血栓形成；
3）PFO相关的高凝状态。其中反常栓塞是PFO引起隐源性脑卒中发病的高危因素，即静脉系统和右心房的栓子通过心脏内的交通从右心系统进入体循环，引发缺血性脑卒中和心、肾以及外周动脉栓塞。
PFO引起反常栓塞的可能证据有：
1）伴PFO的隐源性卒中患者脑梗死的解剖学图像常提示为栓子机制；
2）安静状态下卒中患者PFO开放率高于对照组；
3）有深静脉血栓的患者，如存在PFO，易发生隐源性卒中。
2．减压病：
减压病是一种严重威胁潜水人员生命安全的职业病，其病因为潜水完毕后，由于外界的压力变化，静脉系统形成大量气泡，阻塞肺血管床，造成肺动脉压力增高，进而引起右心房内压力增大。如果存在PFO，则可能发生右向左分流，使气泡进入动脉系统，阻塞脑部血管，造成身体的不适应或急性障碍，如短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）。Billinger等进行的一项前瞻性研究结果显示，封闭卵圆孔后可以防止减压病的发生。
3．偏头痛：
偏头痛是一类有遗传倾向的周期性发作疾病，多于儿童期和青春期起病，表现为发作性的偏侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐、畏光，在安静或睡眠后头痛缓解。偏头痛患者中PFO的比例为25％，其中64％为先兆性偏头痛。相关研究显示，行PFO封堵术后偏头痛症状85％得到缓解，原有偏头痛的发作频率减少83％。
4．卧位呼吸-直立缺氧综合征：
卧位呼吸-直立缺氧综合征多见于老年人，由于患者存在PFO，直立位时右心房压力升高，发生右向左分流，导致动脉血氧饱和度下降，出现呼吸困难、缺氧，平躺后消失。本病的发病机制可能是随着年龄的增加，下腔静脉瓣隆起朝向PFO，无论是否有右房高压，立位时均引导下腔回心血流进入左房，出现缺氧表现。这种情况可见于心房扩大、主动脉根部扩张，以及由于肥胖、脊柱短缩等原因造成的心脏位置改变，也可由于肺栓塞、肺气肿、肺叶切除、心包疾病及右心室重构等引起的右向左分流。患者行PFO封堵术后，动脉血氧饱和度稳定于正常，缺氧症状消失。
病因
1.卵圆孔未闭的发病原因目前尚不明确，可能与母亲在怀孕期间感染病毒，接触过射线或吃过一些有损胎儿发育的药物，就可能会增加卵圆孔不闭合的机会。
2.PFO 的发病机制及流行病学
胚胎第 4周末时 ,第一房间隔 (原发隔 )形成并与心内膜
垫之间存留一孔称第一房间孔 (原发孔 )。随后 ,第一房间隔
向心内膜垫方向生长并与之逐渐融合 ,在融合之前 ,第一房
间隔的背部生出一些小孔 ,逐渐融合成大孔称第二房间孔
(继发孔 )。与此同时 ,第一房间孔闭合。第 6周末时 ,紧邻
第一房间隔头侧生出第二房间隔 ,向心房后壁静脉窦的方
向延伸 ,其上部将第二房间孔遮盖 ,留有卵圆形孔 ,称为卵圆
孔 ,其下部未遮盖的第一房间隔组织称为卵圆孔瓣 。胎儿
时期 ,气体和代谢产物的交换是由胎盘完成的 ,右心室和左
心室同处于一个并行的环路中 ,肺脏并不参与气体交换 ,肺
循环的血管也处于未开放状态 ,来自脐静脉的静脉血液一部
分进入肝脏循环 ,而另一部分汇入下腔静脉 ,与来自胎儿身
体下部的静脉血发生部分性混合 ,一起进入右心房。当右心
房压力高于左心房 ,右心房的血液可推开卵圆孔瓣 ,经卵圆
孔进入左心房 ;由于瓣膜的覆盖 ,左心房血液不能流入右心
房。出生后 ,由于肺循环的建立 ,左心房压力高于右心房 ,卵
圆孔被卵圆孔瓣关闭成为卵圆窝 。但在少数成人中 ,其卵
圆孔未完成解剖闭合 ,当右心房压力高于左心房压力 ,仍可
以短暂开放而发生相应的临床症状。
在年轻人中 , PFO表现得越来越普遍 ,其是否具有家族
性成为学者们探讨的问题。有文献报道 ,具有 PFO的患者其
同胞的 PFO患病率要显著高于不具有 PFO患者的同胞 (同
胞为同父同母的同性姐妹或兄弟 ,年龄相差 ≤10岁 ) ,并且
女性的家族易感性比男性更加明显。Rodriguez等的研
究发现 ,在对年龄和性别进行校正之后 ,不同人种的亚组之
间 , PFO和房间隔动脉瘤 ( atrial sep tal aneurysm, ASA)的发生
率几乎是相同的。然而 ,白种人重度 PFO的发生率明显高于黑种人
检查
1、心脏检查：
右心室明显肥大．病人左侧前胸廓略膨隆，可扪到心搏动增强。少数可们及震颤。听诊时，肺动脉瓣区可听到Ⅱ一Ⅲ级吹风样收缩期杂音，伴第二音亢进、分裂。分流量大者心尖区尚可听到柔和舒张期杂音。当肺动脉高压时，肺动脉瓣区收缩期杂音减轻，而第二音更加亢进、分裂。原发孔缺损伴有二尖瓣裂缺者，在心尖区还能听到Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。心电图检查：继发孔缺损呈电轴右偏，不 性或 性右束支传导阻滞、右心室肥大、P波高大。原发孔缺损则常呈电轴左偏和P-R间期延长，可有左心室高电压、肥大。
2、X线检查：
右心房、有心室增大，肺动脉圆锥突出，主动脉弓缩小，肺门阴影增大，肺野血管影纹增多。原发孔缺损可呈现左心室扩大，肺门血管增大较显著。
超声心动图：右心房、右心室增大，室间隔与左心室后壁同向运动。剑突下四心腔切面，继发孔型可见心房间隔中部连续中断，原发孔型则在心内膜垫处。多普勒证实左右心房间有分流。伴有二尖瓣裂缺者可见二尖瓣前叶分叉状，多普勒显示反流
诊断
主要根据病史、 卵圆孔未闭多无症状，难以听到杂音，心电图、胸部X线片均正常。因此，不易发现，也不被人们所重视。卵圆孔未闭的诊断主要靠心脏超声检查来明确诊断。卵圆孔未闭在经胸超声(TTE)或经食道超声(TEE)下显示房间隔未见连续中断，彩色多普勒成像卵圆窝部位存在左、右心房间隔左向右的或右向左的细小分流。
治疗
对于儿童及无症状的PFO患者可暂时不予处理，对于有症状的PFO患者应给予治疗。反常性栓塞及右向左分流是PFO导致各类并发症的主要机制，因此PFO的治疗主要针对防止血栓形成及关闭分流通路两个方面，包括药物治疗、介入治疗即经皮封堵术和外科手术治疗。
一、药物治疗
主要预防PFO患者脑卒中或TIA的复发。阿司匹林与华法林孰优孰劣尚无定论，PICSS研究表明，PFO合并CS患者，服用阿司匹林组2年脑卒中复发率为13.2%，华法林治疗组2年事件发生率为16.5%’两组间无统计学差异，但是华法林组小出血风险明显增加。因此，推荐抗血小板治疗〔阿司匹林3～5mg/（kg•d）或氯吡格雷75mg/d〕作为首选治疗。对于抗血小板治疗中仍有脑卒中复发者，或并发深部静脉血栓形成（DVT）及高凝状态者，可改用华法林抗凝治疗。目前尚缺乏使用新型口服抗凝药物防治的相关数据或经验。
尽管药物治疗无手术风险，但需长期治疗，出血是其最主要的并发症，另外患者的依从性差。有研究表明，对于PFO合并ASA者，即使有效的抗血小板治疗，其脑卒中复发率仍较高。
二、封堵治疗
1、适应证
①CS或TIA合并PFO，有中-大量RLS；或使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；或有明确DVT；
②顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中-大量RLS；
③PFO合并静脉血栓或下肢静脉曲张/瓣膜功能不全，有中-大量RLS；
④斜卧呼吸-直立型低氧血症伴PFO，有中-大量RLS；
⑤高危PFO：PFO合并ASA或间隔活动度过大、大的PFO、PFO合并静息RLS；
⑥年龄18～60岁（合并明确CS，年龄可适当放宽）。
2、相对适应证
①偏头痛合并PFO，有中量RLS；
②PFO伴静脉血栓形成高危因素（长期坐位或卧床等），有中量RLS；
③PFO伴颅外动脉栓塞；
④合并PFO的特殊职业（如潜水员、飞行员等）；
⑤临床难以解释的缺氧合并PFO。
3、禁忌证
①可以找到任何原因的脑栓塞，如心源性脑栓塞、血管炎、动脉硬化；
②对抗血小板或抗凝治疗禁忌者，如3个月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有颅内出血病史，明显的颅内疾病；
③下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成；
④妊娠；
⑤合并肺动脉高压或PFO为特殊通道；
⑥急性脑卒中2周以内。
4、封堵PFO围术期管理
1）术前准备
在签署知情同意书之后，患者应接受详细的临床检查，包括临床症状评定、其他心脑血管疾病、肺动脉压力评定以及PFO解剖学评估等，并完善相关实验室检查。应行头颅CT或MRI检查，评价脑卒中；行下肢静脉超声检查，了解静脉瓣功能或静脉血栓状况。所有患者均应完成cTTE及TEE检查，评估PFO-RLS多少，PFO解剖特征、有无血栓及与周围组织的关系。所有患者术前48h口服阿司匹林3～5mg/kg，每日1次，氯吡格雷75mg，每日1次，术前1h给予预防性抗生素。
2）植入操作
PFO封堵过程与ASD封堵过程基本相似，但有其特殊性。封堵PFO难点之一就是导管如何通过PFO通道。1/3的患者导丝或导管就可直接通过PFO。1/3的患者需多功能导管引导，当导管头端位于肝静脉水平以下，且指向脊柱方向时，将导丝朝向房间隔方向前送，可通过PFO。如果将导丝J形头端拉直仍不能通过PFO，则需要在后前位透视下，用多功能导管头端沿房间隔中部滑动寻找PFO。一旦导管头端到达卵圆窝区域，则从8点到2点的位置，前后旋转导管，以使其通过PFO。亦可在右心房的下部，先将导管指向患者左侧（3点钟方向），边前送导管边顺时针向后旋转导管大约1/4圈（6点钟方向），操作应轻柔连续完成，有时需要重复这一操作。仅在极少数情况下需要使用直头泥鳅导丝或可操控的冠状动脉导丝通过PFO。一般不主张经房间隔穿刺通过卵圆孔。 封堵PFO与ASD另一不同点在于对大小的判断。封堵ASD时，需测量最大径，但封堵PFO更注重其结构特点。应用StarFlex和Helex封堵器时，要根据PFO最大直径选择封堵器，需用球囊测量PFO伸展径。应用Amplatzer封堵器，一般不考虑PFO开放直径，故不需要球囊测量。但对于PFO合并ASA或巨大PFO，考虑应用ASD封堵器，根据球囊测量伸展径能更合理选择封堵器。 虽然国外临床先后使用Cardio SEAL/Star Flex封堵器、Amplatzer ASD或PFO封堵器、Helex封堵器和PremereTM PFO封堵系统等，但我国仅批准Amplatzer PFO封堵器或国产类似封堵器用于临床。Amplatzer PFO封堵器形态类似于ASD封堵器，其型号有18/18mm、18/25mm、30/30mm和25/35mm，封堵器右盘大于左盘。 封堵PFO推荐使用专用封堵器。ASD封堵器由于大小难以选择，易过大选择封堵器等原因，不推荐应用于PFO封堵，但对于PFO合并ASA及巨大PFO者有优势。大多数PFO，可先常规尝试选择18/25mm中等大小封堵器，如用力不大就将左房伞拉入右房，则需更换25/35mm封堵器。对于PFO合并巨大ASA；长管形的PFO；继发隔特别厚或粗大的主动脉根部凸出并紧靠卵圆窝时，而担心封堵器的盘片对主动脉造成侵蚀，则直接选择25/35mm或30/30mm的PFO封堵器。成人很少使用18/18mm封堵器。大的封堵器能完全覆盖整个PFO裂隙，但不能紧贴房间隔，易与主动脉之间相互摩擦，有侵蚀心房壁的可能。小的封堵器与房间隔紧贴好，可避免侵蚀心房游离壁，但有可能部分覆盖PFO的裂隙，尤其是封堵器位置放偏时，常有残余分流。因此，选择合适的封堵器非常重要。
3）术后用药与随访
术后常规肝素抗凝48h，口服阿司匹林3～5mg/（kg•d），6个月及氯吡格雷75mg/d，3个月。有心房颤动者口服华法林。术后3个月、6个月和1年应复查超声心动图，除了解封堵器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外，重点应作cTTE或cTCD检查，判断有无RLS。封堵PFO合并症与ASD—样，但更少见和安全。主动脉侵蚀很罕见，主要警惕有无新发心律失常，文献报道，应用Star Flex封堵器术后新发房颤7.5%，而Amplatzer封堵器为3.1%。封堵器触发房颤约1%。
三、外科手术治疗：
大部分外科修补PFO已被经皮封堵所替代，现多应用在特殊情况下，如在其他心脏疾病的外科治疗中发现PFO的存在。
预后
1.以往封闭卵圆孔未闭依靠外科手术，而现在随着心导管技术的发展，相当一部分左向右分流先天性心脏病（如动脉导管未闭、房室间隔缺损）可经介入治疗根治。近年来的临床实践证明，这一技术永久性关闭开放的卵圆孔也是安全、有效、可行的。
2.青年卒中的预后仍不容乐观 ,得到较好临床改善者只占
到 2 /3左右 , 1 /3的患者预后不佳 ,并且年卒中再发率为
3% 。PFO患者在青年之前 ,静脉血栓尚不会出现 , PFO
还没有危害性。
预防
怀孕期间避免感染病毒、避免物理化学损伤胎儿；孕期避免滥用有损胎儿发育的药物，孕期定期孕检；早发现、早诊断、早治疗。
健康问答
科普文章
参考资料
于海梅，王亚娟，卵圆孔未闭存在的临床风险及诊治的研究进展.新生儿科杂志，2015，30（4）：311-14..
姜相森综述，孙钢审校.卵圆孔未闭的影像学检查及其临床特征的研究进展.医学影像学杂志，2010，20（10）：1565-67..
2015年卵圆孔未闭处理策略中国专家建议.
华扬 、杨洁——心脏卵圆孔未闭与缺血性脑血管病的 研究进展——中国脑血管病杂志 2008年 6月 18日第 5卷第 6期.
马为；丁文惠；杨颖；张宝娓；丁燕生；霍勇——卵圆孔未闭导致反复脑梗死一例——中国心血管杂志 2015 年 05 期.
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小儿心血管外科
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