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羊水栓塞

在分娩过程中羊水进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征，称为羊水栓塞。

别名： amniotic fluid embolism

英文名： amniotic embolism

发病部位：全身

就诊科室：产科

症状：呼吸循环衰竭及休克出血

多发人群：产妇

治疗手段：急救

并发疾病：急性肾衰竭

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

羊水栓塞多数发病急骤、病情凶险。典型临床表现可分以下3个阶段。

1、呼吸循环衰竭及休克

多发生于分娩过程，破膜后，产妇突然出现烦躁不安、寒战、呕吐等先驱症状，随即出现呛咳、气急、呼吸困难、发绀、心率快、肺部哕音、血压下降、抽搐、昏迷等征象。严重者产妇仅惊叫一声或打一哈欠即进入昏迷状态，于数分钟内死亡。

2、出血

呼吸循环衰竭和休克后，出现难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿以及消化道大出血，产妇可死于失血性休克。

3、急性肾衰竭

休克后患者出现少尿(或无尿)和尿毒症表现。主要为循环功能衰竭引起的肾缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。

病因

羊水中的有形成分如胎儿胎脂、毳毛、胎粪、角化上皮细胞进入母体血循环引起。羊水进入母血循环的条件是：胎膜破裂、强烈宫缩使羊膜腔内压力过高、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。途径是：经宫颈内膜静脉、胎盘附着处的血窦、病理状态下开放的子宫壁血窦。高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术等，均可诱发羊水栓塞。

1、肺动脉高压

羊水中有形成分如胎脂、毳毛、胎粪、角化上皮细胞等，经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起机械性栓塞，还可激活凝血系统，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管，反射性引起迷走神经兴奋，使支气管痉挛、支气管内分泌物增多，肺通气、肺换气减少。肺小血管阻塞引起肺动脉高压导致急性肺水肿及右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭、休克，甚至死亡。

2、过敏性休克

羊水中有形成分为致敏原，进入母体血液循环，引起I型变态反应，发生过敏性休克。

3、弥散性血管内凝血(DIc)

羊水中含有大量促凝物质，进入母血后，在血管内形成大量微血栓，消耗大量凝血因子，导致 DIC。

检查

1．X线胸片

出现症状后6小时，双肺有散在性及斑状浸润，有融合于肺门倾向。

2．痰液

用硫酸罗尼蓝染色可发现胎儿碎屑或用末梢血涂片查找羊水有形物。

3．高度怀疑DIC时可急查血小板计数及血纤维蛋白原，表现为明显下降，尤其血小板呈进行性下降，凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝固试验阳性。

4．明确是否羊水栓塞中心静脉压测量处或在死者右心、肺动脉、下腔静脉抽血后离心，在上层找到羊水内容物可确诊。

诊断

根据病史和典型临床表现，可做出诊断。在抢救同时应查取下腔静脉血涂片，镜检见到羊水成分可以确诊。同时可做以下辅助检查：

①床旁胸部x线片：见双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。

②床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：提示右心房、右心室扩大，sT段下降。

③与DIC有关的实验室检查。

治疗

1、吸氧

行气管插管，正压供氧，必要时行气管切开。保证供氧，防止肺水肿，改善脑缺氧。

2、解除肺动脉高压

应用解痉药，改善肺血流灌注，预防右心衰所致的呼吸循环衰竭。

①盐酸罄粟碱：为首选药物，30- 90mg加于25％葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注，日量不超过300mg。可松弛平滑肌、扩张肺、脑血管及冠状动脉，降低小血管阻力。

②阿托品：1 mg加于25％葡萄糖液10ml，每15～30分钟静脉推注1 次，直至面色潮红、症状缓解为止，与盐酸罄粟碱合用效果更佳

③氨茶碱：250mg加于25％葡萄糖液20m|中缓慢静注，松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛。

3、抗过敏

及早应用大剂量糖皮质激素，氢化可的松100～200mg快速静脉滴注，以后依病情继续静脉滴注维持，日量可达500-1000mg。或静脉推注地塞米松20-40mg。

4、纠正休克和酸中毒

补充血容量常用低分子右旋糖酐，24小时输入500～1000ml。补足血容量后血压仍不回升，可用多巴胺10～20mg加于5％葡萄糖液250ml中静脉滴注，以20～30滴／分开始。

纠正酸中毒常用5％碳酸氢钠250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。

5、纠正心衰

用毛花苷丙0．4mg加入10％葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注，或毒毛花苷K 0．25mg同法静脉缓注，4～6小时重复用药。

6、防治弥散性血管内凝血

肝素羊水栓塞早期血液呈高凝状态，短期内使用肝素效果较好。方法：肝素25～50mg加于 0．9％氯化钠注射液100ml静脉滴注1小时，4～6小时后再将50mg加于5％葡萄糖液250ml缓慢滴注。肝素过量(凝血时间超过30分钟)有出血倾向(伤口渗血，产后出血，血肿或颅内出血)时，可用鱼精蛋白对抗。

补充凝血因子输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。

抗纤溶药物纤溶亢进时，用氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸加于0．9％氯化钠注射液静脉滴注。

7、预防感染

应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素。

8、预防肾衰竭

循环血容量已经补足后，如仍出现少尿或无尿应选用呋塞米20～40mg静脉注射，或20％甘露醇 250ml快速静脉滴注(1 0ml／min)。

9、产科处理

原则上应先抢救，待病情好转，产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后再进行产科处理。如在第一产程发病应立即考虑剖宫产，如在第二产程发病应在抢救产妇的同时行阴道助产。对产后无法控制的子宫出血，应在抢救休克的同时行子宫全切术，分娩后应用足量抗生素预防。

预后

羊水栓塞一般发生于分娩过程中，起病急，无先兆，发生率低，死亡率高，总死亡率>80％，其中有25％～50％在1小时内死亡。

预防

加强产前检查，如有前置胎盘、胎盘早剥等并发症者，应提高警惕，争取及早发现与抢救；人工破膜应在子宫收缩间隙时进行，破口宜小，让羊水缓慢流出；严格掌握缩宫素使用的指征，静脉滴注过程中，应有专人守护，避免宫缩过强；中期妊娠引产时，羊膜腔穿刺次数不应超过3次，宜先破膜放羊水，再钳刮，先取胎儿后取胎盘；刮宫前不用缩宫素，术中减少子宫的损伤。