甲型病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（Hepatitis A Virus，HAV）感染引起的、以肝脏炎症为主要病变的急性传染病，主要经粪-口途径传播。该疾病与卫生条件差和不良个人卫生习惯有紧密联系。
疾病知识
症状
1、急性肝炎
①急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。 （i）流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎病人（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。 （ii）症状指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、溏便、肝区痛等。 （iii）体征指肝肿大并有压痛。部分病人可有轻度脾肿大。 （iv）化验主要指血清谷丙转氨酶（ALT）水平增高。 （v）病原学检测见4.5.1部分。 凡流行病学资料、症状、体征、化验4项中3项明显阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可确诊。 凡单项血清谷丙转氨酶增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及（ii）、（iii）、（iv）三项中之一项，均为可疑者。对可疑者应进行动态观察或结合其它检查（包括肝活体组织检查）做出诊断。可疑者如病原学诊断为阳性，且除外其它疾病可以确诊。
②急性黄疸型肝炎 凡急性发病，具有不同程度的肝炎症状、体征及化验异常，血清胆红素在1．0mg/dl(17.1umol/L)以上，尿胆红素阳性，并排除其它原因引起之黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
2、重型肝炎
①急性重型肝炎（即暴发型肝炎） 急性黄疸型肝炎，起病后10天以内迅速出现精神、神经症状（嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等）而排除其它原因者，患者肝浊音区进行性缩小、黄疸迅速加深，肝功能异常（特别是凝血酶元的时间延长）。应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎病人如有高热、严重的消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆）、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但肝功能明显异常，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。
②亚急性重型肝炎（即亚急性肝坏死） 急性黄疸型肝炎，起病后10天以上具备以下指征者： （i）黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于10mg/dl），肝功能严重损害（血谷丙转氨酶升高、浊度试验阳性、白／球蛋白倒置，丙种球蛋白升高），凝血酶元时间明显延长或胆碱脂酶活力明显降低。 （ii）高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象（对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期）。
①急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。 （i）流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎病人（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。 （ii）症状指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、溏便、肝区痛等。 （iii）体征指肝肿大并有压痛。部分病人可有轻度脾肿大。 （iv）化验主要指血清谷丙转氨酶（ALT）水平增高。 （v）病原学检测见4.5.1部分。 凡流行病学资料、症状、体征、化验4项中3项明显阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可确诊。 凡单项血清谷丙转氨酶增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及（ii）、（iii）、（iv）三项中之一项，均为可疑者。对可疑者应进行动态观察或结合其它检查（包括肝活体组织检查）做出诊断。可疑者如病原学诊断为阳性，且除外其它疾病可以确诊。
②急性黄疸型肝炎 凡急性发病，具有不同程度的肝炎症状、体征及化验异常，血清胆红素在1．0mg/dl(17.1umol/L)以上，尿胆红素阳性，并排除其它原因引起之黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
2、重型肝炎
①急性重型肝炎（即暴发型肝炎） 急性黄疸型肝炎，起病后10天以内迅速出现精神、神经症状（嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等）而排除其它原因者，患者肝浊音区进行性缩小、黄疸迅速加深，肝功能异常（特别是凝血酶元的时间延长）。应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎病人如有高热、严重的消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆）、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但肝功能明显异常，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。
②亚急性重型肝炎（即亚急性肝坏死） 急性黄疸型肝炎，起病后10天以上具备以下指征者： （i）黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于10mg/dl），肝功能严重损害（血谷丙转氨酶升高、浊度试验阳性、白／球蛋白倒置，丙种球蛋白升高），凝血酶元时间明显延长或胆碱脂酶活力明显降低。 （ii）高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象（对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期）。
3、瘀胆型肝炎
类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大，皮肤搔痒。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸，如硷性磷酸酶、γ－转肽酶、胆固醇均明显增高，谷丙转氨酶中度增高，而浊度试验多无改变。梗阻性黄疸持续三周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸（包括药原性等）者，可诊断为本病。
病因
1、病原体
甲型肝炎病毒（Hepatitis A Virus，HAV）属于微小RNA病毒科（Picornaviridae），嗜肝RNA病毒属。
2、HAV的结构
电镜下HAV为二十面体立体对称的球形颗粒，缺少脂质包膜，直径接近28nm。HAV为单股正链线状RNA病毒，基因组长约7.5kb，编码区有一个读码框架，分为P1～P3三个区。P1编码VP1～VP4（Viral protein,VP）衣壳蛋白，VP在病毒复制过程中，能使病毒酸附着于宿主细胞的核蛋白体上进行病毒蛋白质的生物合成；P2P3编码非结构蛋白。
3、HAV的分型
HAV分为7个基因型，近期已发现3个基因重组型。HAV仅有一个血清型，与能导致急性肝炎的其它病毒无抗体交叉反应。
4、HAV的生活周期
HAV在肝细胞内复制。首先，病毒颗粒与肝细胞膜上受体结合进入肝细胞，衣壳蛋白脱壳，病毒RNA裸露，与宿主核糖体结合形成多聚核糖体，翻译合成病毒蛋白，并在病毒RNA聚合酶作用下复制病毒基因组，然后包装成完整的病毒颗粒释放到毛细胆管，进入胆道系统，最后随粪便排出体外。
5、HAV的理化性质
HAV在人类手上及污染物中存活，需要85℃以上的温度才能使之灭活。能耐受乙醚、酸、干燥及冷冻。在海水、淡水、废水、土壤中可存活很长时间。100℃沸水、福尔马林、氯、碘可有效杀灭病毒
检查
1、肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高，可达10000U/L以上。天冬氨酸氨基转移酶（AST）也明显升高，通常小于ALT。部分患者可随后出现胆红素升高。碱性磷酸酶（ALP）及谷氨酰转肽酶（GGT）也可轻度升高，在伴有淤胆时明显升高。一般ALT/AST升高及胆红素尿后很快出现血清胆红素升高。肝细胞损伤一般直接胆红素升高为主。感染年龄越大，胆红素水平越高。血清白蛋白一般表现为轻中度下降，与饮食不佳及肝损伤有关，很快恢复。
2、抗-HAVIgM：诊断HAV敏感性高，特异性强。症状出现前5-10天在血清中即可检测到抗-HAV IgM，2-3周达高峰，1个月后迅速下降，一般3个月内基本消失。因此是确定HAV现症感染的特异性指标
3、抗-HAVIgG：常于抗-HAV IgM后出现，约病后2-3周出现，1个月达高峰，可持续数年甚至终生。血清抗-HAV IgG可提供保护性免疫。
4、凝血功能：肝脏合成凝血因子，肝脏受损时凝血因子合成不足，导致PT延长及PTA下降。一般在正常范围或轻度异常。
5、腹部超声：急性甲型肝炎超声检查通常不是必需的。但如需排除其他疾病或确定有无潜在的慢性肝病时，则需进行腹部超声。对暴发性肝炎必须进行超声检查。
诊断
2000年《病毒性肝炎防治方案》中甲型病毒性肝炎病原学诊断依据
①凡急性期肝炎患者血清抗-HAV·IgM阳性者。
②急性期、恢复期双份血清抗-HAV·IgG效价呈4倍以上升高者。
③急性期早期大便抗-HAV免疫电镜看到有抗体桥连结的HAV颗粒凝集团者。
出现以上之一者，伴有肝损害指标异常（转氨酶升高伴或不伴胆红素升高），可诊断急性甲型病毒学肝炎
治疗
治疗原则是以休息、抗炎保肝治疗、支持治疗和对症治疗，其目的是改善肝炎急性期症状，促进肝损害修复，减少并发症，降低HAV传播。
无合并症的急性甲型肝炎患者
休息：在急性期卧床休息非常重要，有利于恢复病情且减少传播。
均衡营养：在急性期时应注意充足营养，无需特殊饮食限制，必要时给予输液补充营养，避免饮酒及服用易在肝脏蓄积的药物。
大部分患者不需住院，因大部分儿童仅有轻微症状而无需住院；而成人则需住院及加强护理；
药物治疗：主要以支持对症治疗为主（应根据当地药物进行合理使用）。
(1) 恶心、呕吐者应给予止吐药物。
甲氧氯普胺：为多巴胺拮抗剂，可刺激肠肌丛乙酰胆碱释放，作用于中枢化学感受器，起到强止吐效果。成人用法：5-10mg tid/qid口服，或5-20mg tid静推/肌注；无儿童使用资料。
(2) 发热应住院给予退热药物；
扑热息痛：直接作用于下丘脑体温调节中枢，通过血管扩张和出汗散热，降低体温。成人 用法：325-650mg 口服，q4-6h或1g 口服 tid/qid，全天用量不超过4g；儿童用法：小于12岁：单次剂量10-15mg/kg，口服，q4-6h一次，全天用量不超过2.6g；大于12岁：单次325-650mg，口服，q4h一次，全天用量不超过5g。
(3) 脱水患者应住院给予静脉补液。
有合并症的急性甲型肝炎患者
1、首要治疗方法：支持治疗及对症治疗。暴发性肝衰竭加上肝移植。
2、一般适应症
适用于有合并症的急性甲型肝炎患者。
3、实施细则
(1) 休息、饮食、支持、对症治疗与无合并症的急性甲型肝炎相同
(2) 合并症的治疗：
a. 根据不同的合并症给予相应的治疗；
b. 不到1%的患者可表现为暴发性肝炎，出现黄疸进行性加重和肝性脑病，这类患者死亡率高，预后差，应尽快联系肝移植中心做好肝移植准备。
c. 对ALT在2600U/L以下，但肌酐高于2mg/dl（153umol/L）的患者需要住院治疗，通常预后较差，应密切监测，有时需要急诊肝移植手术。
预后
甲型肝炎多为自限性疾病，预后良好，病死率低。接近85%的患者可在3个月内临床及生化完全缓解，几乎所有患者可在6个月内恢复。感染后可获得对HAV的持久免疫力。未见慢性持续HAV感染者。
有临床症状的患者约有3-20%出现肝炎复发，一般在首发症状恢复后4至15周出现，主要见于成年人，病情可迁延数月恢复。
疾病的严重程度随感染年龄增大而增加。感染年龄越大，黄疸发生率越高，临床表现越重，住院率越高。
不到1%的患者出现暴暴发性肝炎，表现为黄疸进行性加重及肝性脑病，预后差。
每年美国约有100例患者死于甲型肝炎，甲型肝炎病死率平均0.8%，死亡率随感染年龄增加而增加，60岁以上患者死亡率增加至2.6%。
预防
1、一级预防
暴露前预防
HAV感染主要通过粪口途径传播，因此通过单纯的公共卫生措施就能取得很好的预防HAV传播的效果。HAV可在指尖存活高达4小时，因此便后严格洗手对预防HAV感染非常重要。
Meta分析表明，在暴露前给予免疫球蛋白进行预防非常有效（证据A），可使甲型肝炎发病率减少90%。但近年来，甲肝疫苗主动预防使用以来，应用免疫球蛋白进行暴露前预防越来越少。
WHO推荐的甲型肝炎疫苗的免疫策略是：
(1) 高流行地区：HAV感染年龄较小，人群抗‐HAV 流行率较高，因此，毋需实施对甲型肝炎疫苗的计划免疫。
(2) 中度流行地区：实行甲型肝炎疫苗的计划免疫往往收效明显，对所有12~24月龄儿童注射甲型肝炎灭活疫苗，所有年龄组人群的甲型肝炎发病率均显著降低。
(3)低度流行地区：WHO推荐只对高危人群进行免疫。
2005年美国免疫实践咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)推荐，全国所有儿童应于1 岁时 (即12~23个月) 常规接种甲型肝炎疫苗；未接种甲型肝炎疫苗的儿童和青少年应进行补种；对高危人群进行甲型肝炎疫苗免疫。
我国至今尚无统一的甲型肝炎疫苗的免疫策略。北京、上海、广州等大城市，对儿童已实施甲型肝炎疫苗免疫，其覆盖率高达60%以上。我国中、小型城市，推荐在儿童（隐性感染率高）集体接种甲型肝炎疫苗前，可先检测抗‐HAV（检测费用低），阴性者再接种甲型肝炎疫苗，此种免疫策略的成本效益比值较高。
2、二级预防
暴露后预防
已证实，暴露HAV感染后尽快给予免疫球蛋白被动预防或甲肝疫苗主动预防有效预防发病或降低肝炎的严重性。暴露HAV感染后立即给予免疫球蛋白肌肉注射并进行抗-HAV检测已成为有效的标准处理方案。暴露HAV 2周内给予免疫球蛋白肌肉注射可使肝炎发病率下降69-89%。
美国CDC推荐，对新近（2周内）暴露HAV且既往未接种甲肝疫苗的人群，应尽快给予单次适当剂量的甲肝疫苗注射或免疫球蛋白注射，建议如下：
(1) 对年龄在12个月至40岁的健康人群，优先选择单次甲肝疫苗预防；
(2) 对年龄在40岁以上的人群，优先选择免疫球蛋白预防，如无免疫球蛋白也可选则甲肝疫苗；
(3) 对小于12个月的婴儿，或免疫缺陷的人群，或合并慢性肝病的人群，或对甲肝疫苗过敏的人群，应该选择免疫球蛋白进行预防。
(4) 与确诊患者同居室的既往未接种甲肝疫苗的所有成员；
(5) 与确诊患者性接触者；
(6) 与确诊患者共用非法毒品者；
(7) 儿童保健中心的所有既往未接种甲肝疫苗的工作人员和参与者；
(8) 在儿童或雇工中出现一例或多例确诊病例
(9) 在2个或以上中心参与者家庭中出现确诊病例
(10) 与确诊的食品加工患者在同一工作间的食品加工者；
(11) 与存在HAV流行的学校或医院的感染患者有密切接触者。
健康问答
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甲肝是如何传播，如何预防的？
粪-口途径传播。甲肝疫苗是预防甲型肝炎病毒感染的安全有效的措施。
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