急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。
疾病知识
症状
1.大部分患者在发病前一个月之内都会有轻重不同的症状，只是因为大家对此并不了解而忽视，部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。
2.典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续＞10~20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
3.不典型表现有:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。
4.重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律
病因
急性冠脉综合征的病理特征为不稳定粥样硬化斑块或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。虽然也可以因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不能缓解。其中，NSTEMI常因心肌缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。
检查
1.心肌损伤标志物检查
AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。①肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT) 起病3~4小时后升高，cTnI于11~24小时达高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。肌钙蛋白增高是诊断心肌梗死的敏感指标。②肌酸激酶同工酶CK-MB 起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。
2.心电图
(1)STEMI ①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;②宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
(2)NSTE-ACS ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图异常表现。症状发作时可记录到一过性ST段改变(常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥O.1mV)，症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置 T 波是"伪正常化"，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTE-ACS的可能性;患者出现症状时应再次记录心电图，且与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。
3.超声心动图
AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
4、冠状动脉造影及其他侵入性检查
冠状动脉造影能提供详细的血管相关信息，帮助指导治疗并评价预后。冠状动脉内超声显像和光学想干断层显像可以准确提供斑块分布、性质、大小和有否斑块破溃及血栓形成等更准确的粥样硬化斑块信息。
5.其他影像学检查
放射性核素检查，MRI等。
诊断
当有典型的缺血性胸痛症状或心电图动态改变而无心肌坏死标志物升高时，可诊断为心绞痛。
存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血的证据:
(1)心肌缺血临床症状;
(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞(按心电图是否有ST段抬高，分为STEMI和NSTEMI);
(3)心电图出现病理性Q波;
(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。
3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。
4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。
5.有AMI的病理学发现。
治疗
急救措施:发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动、休息，并尽早向急救中心呼救。对无禁忌证的ACS 患者应立即舌下含服硝酸甘油，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg。"时间就是心肌，时间就是生命"。对于STEMI患者，采用溶栓或介入治疗(PCI)方式尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降低死亡率、减少并发症、改善患者的预后。
治疗方法:药物治疗、手术治疗、介入治疗、其他治疗等。
一：一般治疗：卧床休息、消除紧张情绪和顾虑，保持环境安全，可以用小剂量镇静剂和抗焦虑药物。
二：药物治疗：
1、抗心肌缺血治疗：主要目的是减少心肌氧耗，或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。
1)硝酸酯类 如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低＞30%、严重心动过缓(心率＜50次/分)或心动过速(心率＞100次/分)、拟诊右心室梗死，则不应使用硝酸酯类药物。2)β受体阻滞剂 缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用。
3)钙拮抗剂 可有效减轻心绞痛症状，是血管痉挛性心绞痛的首选药物，不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。
2、抗血小板治疗
①阿司匹林:所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以100mg/d长期维持。
②噻吩并吡啶类:在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg(拟直接PCI者最好600mg)。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d。出院后，未置入支架患者，应使用氯吡格雷75mg/d至少28天，条件允许者也可用至1年。因急性冠状动脉综合征接受支架置入的患者，术后使用氯吡格雷75mg/d至少12个月。置入药物洗脱支架的患者可考虑氯吡格雷75mg/d，15个月以上。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷。
③GPIIb/IIIa受体拮抗剂:阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者。
3、抗凝治疗
①普通肝素;
②低分子量肝素;
③磺达肝癸钠;
④比伐卢定;
⑤口服抗凝剂治疗:STMI急性期后，以下情况需口服抗凝剂治疗:超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3~6个月;合并心房颤动者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。
4、调脂治疗
除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下。
5、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 可减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI，可考虑换用ARB。
三：冠状动脉血运重建
1、经皮冠状动脉介入(PCI)治疗 PCI可快速有效开通梗死相关动脉，是STEMI急性期的首选治疗
2、冠状动脉旁路搭桥术
选择何种血运重建策略主要根据临床因素、术者经验和基础冠心病的严重程度
预后
AMI患者的预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30%左右，采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。NSTEMI近期预后虽佳，但长期预后则较差，NSTE-ACS患者经急性期处理、病情稳定后，仍可能因冠脉粥样硬化病变持续发展，而引起心肌缺血事件复发。出院后1年内再次住院率高达20%，大于40岁患者的病死率在男性为18%，在女性为20%。
预防
1.非药物干预
(1)戒烟
(2)运动 ACS患者出院前应作运动耐量评估，并制定个体化体力运动方案。对于所有病情稳定的患者，建议每日进行30~60分钟中等强度的有氧运动(例如快步行走等)，每周至少坚持5天。此外，还可建议每周进行1~2次阻力训练。体力运动应循序渐进，并避免诱发心绞痛等不适症状。
(3)控制体重 出院前以及出院后随诊时应监测体重，并建议其通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg/m以下。
2.药物预防
(1)抗血小板治疗 若无禁忌证，所有ACS患者出院后均应长期服用阿司匹林(75~150mg/d)治疗。因存在禁忌证而不能应用阿司匹林者，可用氯吡格雷(75mg/d)替代。接受PCI的患者，需联合应用阿司匹林和氯吡格雷。
(2)ACEI和ARB类药物 若无禁忌证，所有伴有心力衰竭(LVEF＜0.45)、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的STEMI患者均应长期服用ACEI。低危STEMI患者(即LVEF正常、已成功实施血运重建且各种心血管危险因素已得到满意控制者)亦可考虑ACEI治疗。具有适应证但不能耐受ACEI治疗者，可应用ARB类药物。
(3)β受体阻滞剂 若无禁忌证，所有STEMI患者均应长期服用β受体阻滞剂治疗，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。
(4)醛固酮拮抗剂 无明显肾功能损害和高血钾的心肌梗死后患者，经过有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF＜0.4者，可考虑应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应(特别是高钾血症)的发生。
3.控制心血管危险因素：
(1)控制血压
(2)调脂治疗
(3)血糖管理
(4)置入式心脏除颤器(ICD)
健康问答
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