1、糖尿病冠心病诊断标准与非糖尿病患者相似，但糖尿病患者无痛性心肌缺血和心肌梗死的发生率较高；应予以警惕。其诊断条件主要如下： 

          ① 糖尿病诊断明确；

          ② 曾发生心绞痛、心肌梗死心律失常或心力衰竭；

          ③ 心电图显示S-T段呈水平或下斜型压低，且幅度≥0.05～0.1mV，T波低平倒置或双相；

          ④ 多普勒超声提示左室舒张和收缩功能减退，室壁节段性运动减弱；

          ⑤冠状动脉造影提示管腔狭窄＞50%；是诊断冠心病最准确的方法；

          ⑥ 放射性核素(如201 Tl)检查出现心肌灌注缺损，结合单光子发射计算机断层显像(SPECT)或正电子发射断层显像(PET)，可发现心肌的代谢异常，有助于提高诊断的准确性；

          ⑦ 核磁共振显像(MI)可提示心脏大血管病变和心肌梗死部位； 

          ⑧ 排除其他器质性心脏病。 

 2、糖尿病心肌病临床诊断比较困难，与其他心肌病如高血压心肌病有时难以区别，以下几点可作为参考：

          ① 糖尿病诊断确立；

          ② 有心律失常、心脏扩大或心力衰竭等发生；

          ③ 超声心动图提示左心室扩大、心脏舒张或收缩功能减退，心肌顺应性降低；

          ④ 放射性核素或MI提示心肌病存在；

          ⑤ 胸部X线显示心脏增大，可伴有肺淤血；

          ⑥ 冠状动脉造影排除冠状动脉狭窄； 

          ⑦ 排除其他原因的心肌病。 

3、糖尿病心脏自主神经病变缺乏特异性标准，临床诊断可参考以下指标：

     ① 糖尿病诊断确立； 

     ② 休息时心率大于90次/min或心率快而固定且不受其他各种条件反射的影响，排除其他导致因素如心功能不全、贫血和发热等；

     ③ 直立性低血压立位时收缩压降低≥30mmHg和舒张压降低≥20mmHg； 

     ④ 深呼吸时每分钟心率差≤10次；立卧位每分钟心率差≤1O次；乏氏动作反应指数≤1.1；立位时第30次心搏R-R间距与第15次心搏的R-R间距的比值＜1.03。

鉴别诊断

糖尿病合并冠心病与糖尿病心肌病应该进行鉴别。

1、与其他原因所致的冠状动脉病变引起的心肌缺血鉴别 如冠状动脉炎(风湿性、血管闭塞性脉管炎)、栓塞、先天畸形、痉挛等 。

2、与其他引起心力衰竭、心脏增大的疾病鉴别 如先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、原发性心肌病等。  

3、与其他引起心前区疼痛的疾病鉴别 如肋间神经痛心脏神经官能症等。

 以上各种疾病通过仔细临床分析并结合各种实验室检查多数病例可得到明确鉴别。

糖尿病性心脏病，必须长期、积极地控制这些危险因素。控制血糖的药物。心绞痛急性发作时可用硝酸酯类药物舌下含服或喷雾吸入。对急性心肌梗死的治疗。对心力衰竭的治疗，和对糖尿病性心肌病的治疗。 　　

糖尿病性心脏病的详细治疗： 　　

 1.一般防治急性心肌梗死的发病机制与其他糖尿病的慢性并发症相似，与肥胖、高血精、高胰岛素血症、高血压、高血脂、血液流变学异常及吸烟等因素有关。因此，必须长期、积极地控制这些危险因素。减少糖尿病并发症、减少器官功能缺陷和衰竭，减少心脑血管事件的发生率。 

 　　（1）糖尿病知识教育：患者对糖尿病知识的了解程度是治疗成功的关键。因此，糖尿病一旦确诊-即应对患者进行糖尿病教育包括糖尿病的一般知识和自我血糖、尿糖的监测。降糖药物的用法和用量及不良反应的观察和处理，以及各种并发症的表现和防治。必须认识到糖尿病的治疗是一个综合治疗，而不仅仅是血糖的控制。还需要告知他们关于其他药物对血糖的控制。

 　　（2）运动疗法：是糖尿病治疗的基本方法之一。应根据患者的实际情况，选择合适的运动项目，量力而行，循序渐进，贵在坚持。

 　　（3）饮食疗法：是一项重要的基础治疗措施。饮食治疗的原则为控制总热量和体重。减少食物中的脂肪，尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物纤维的含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。 　　

2.控制血糖的药物 　　

       （1）磺脲类：该类药物主要作用于胰岛B细胞表面的受体，促进胰岛素分泌。常用药物有格列齐特、格列苯脲、格列吡嗪等。 　　（2）双胍类：该类药物能促进肌肉对外周组织摄取葡萄糖，加速糖的无氧酵解，抑制糖异生，减少或者抑制葡萄糖在肠道中的吸收。主要代表药物是二甲双胍。

 　　（3）α-葡萄糖苷酶抑制剂：选择性作用于小肠黏膜刷状缘上的葡萄糖苷酶，抑制蔗糖及多糖分解成葡萄糖，延缓碳水化合物的消化，减少葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。现用药物为阿卡波糖。此类药物需与头一口饭一起嚼服。

 　　（4）非磺脲类胰岛素促分泌药：甲酸衍生物（瑞格列奈）和苯丙氨酸衍生物（那格列奈），其结果与磺脲类不同，与胰岛B细胞表面的受体结合部位也不同，其作用也通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放，增加细胞内钙浓度而刺激胰岛素释放。通常在进餐时服用。

 　　（5）胰岛素增敏剂：增进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善B细胞功能。如罗格列酮、吡格列酮等。

        （6）胰岛素胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，一般于餐前15～30min皮下注射，从小剂最开始，并按患者反映情况和治疗需要做适当调整。常用胰岛素制剂有短效、中效和长效胰岛素。主要用于：

                ①老年1型糖尿病。

                ②老年2型糖尿病患者经大剂量口服降糖药治疗，血糖控制不理想。

                ③糖尿病出现严重急性并发症时，如酮症酸中毒和高渗性昏迷等。

                ④老年2型糖尿病患者遇到严重应激时（如较大手术、严重感染、心肌梗死、脑血管意外等）。

                ⑤糖尿病出现严重慢性并发症时，如严重肾病、神经病变、视网膜出血等。

                ⑥口服降糖药过敏或有禁忌症时，可用胰岛素治疗。 　　

3.心绞痛的治疗：

        心绞痛急性发作时可用硝酸酯类药物舌下含服或喷雾吸入。预防发作常联合口服硝酸酯类、钙拮抗剂和选择性β受体阻滞剂。对严重、频繁和难以控制的心绞痛可用硝酸酯类药物静脉滴注。 　　

4.急性心肌梗死的治疗：

        急性心肌梗死产生的严重应激可使血糖明显增高、甚至发生酮症酸中毒，二者又影响心肌能量代谢和心功能而加重AMI病情，因此，必须注意控制高血糖。然而，严格控制血糖的同时，必然增加了低血糖的概率，加上此时病情多变，进食和输液量受限，故加大了低血糖的危险性。胰岛素使用过程中，必须密切监测血糖，防止低血糖发生，因低血糖可引起心动过速、出汗，导致低血容量和心肌耗氧量增加，造成心肌梗死扩展和严重并发症的发生。低血糖可促进AMI急剧恶化，比短期轻中度高血糖的损害更为严重.因此，应适当放宽控制血糖标准，如空腹血糖和餐后2h血糖分别控制于7.8～9.0mmoL/L及9～11mmol/L。要选择起效快、疗效明显、易于观察调整的治疗方案，只能用胰岛素治疗。笔者体会，以一日三餐前用速效胰岛素、晚睡前中效胰岛素（4次/d）较好。从较小剂量开始，以每周2d、每天测定清晨早餐前及三餐后2h的血尿糖（4次/d）作为调整相应胰岛素剂量的依据，每次一般调整2～4U。在用含糖液体时，一般每2～4g糖加入1U的胰岛素，以促进糖的利用。要特别注意饮食、病情变化等因素对血糖和胰岛素用量带来的影响，教育患者和家属有低血糖表现时及时和医生联系，并得到处理。 　　

5.心力衰竭的治疗：

        糖尿病性心脏病的表现常不典型，容易误诊，常由于附加其他因素而诱发心力衰竭（心衰），诸如合并感染、输液过量过快、利尿过度、反复低血糖或酮症酸中毒，因此，应注意避免上述诱因和心衰的早期表现。急性心衰时对血糖的控制如AMI中所述。慢性心衰时不宜用双胍类药物，以免因缺氧诱发乳酸酸中毒。过度利尿可加重心脏舒张功能不全、高血糖、低血钾，甚至诱发脑血栓形成。 　

6.糖尿病性心肌病的治疗：

         目前尚无特效的防治方法，控制本病的重点在于预防，有效地控制血糖、血脂及血压是防治糖尿病性心肌病的基本措施。动物实验发现胰岛素能防止或改善糖尿病性心肌病，而第一代磺脲类药物虽能控制血糖，但可使糖尿病心脏损害加重。选用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂对心肌间质纤维化有预防作用，硒制剂对糖尿病性心肌病也有预防作用，但均未经大规模临床试验的验证。并发心衰时则区分收缩功能不全还是舒张功能不全，分别给予不同的治疗。

1、一级预防或原发性预防：

       糖尿病冠心病的一级预防实际上是预防动脉粥样硬化的易发病因。尸检证明动脉粥样硬化早从儿童时期已有发生，有的青年时期已相当严重，所以预防应从儿童时期开始。遗传学中已经证明，糖尿病为多基因遗传疾病。冠心病20世纪70年代后，国外已注意到其遗传学方面的问题，有的调查资料报告，父母1人有冠心病，其子女的冠心病发生率2倍于无冠心病家庭；父母2人有冠心病，其子女冠心病发生率5倍于无冠心病家庭。可见冠心病的发生与遗传家族因素有密切关系。因此，凡是家族中有近亲糖尿病、冠心病和高血压者，都应该采取的积极的一级预防措施，防止糖尿病冠心病的发生。 　　

2、二级预防：

        又称继发性预防，凡是已患糖尿病冠心病者，对于诱发或促进其病情发展的诸因素都应该避免，对于有症状者应该积极进行治疗，控制心绞痛，纠正心力衰竭和心律失常，改善心功能。 　　

3、三级预防：

        根据病因、病机演变的途径进行预防。糖尿病并发症的发生有其特定的原因，预防这些病因、病机的演变是防止糖尿病冠心病发展的重要措施。

 　　（1）要注意饮食营养合理化，避免药物经常化：体胖者易患糖尿病与冠心病，防止体肥超重是预防糖尿病冠心病的重要措施。

 　　（2）体育运动经常化，防止好逸恶劳悠闲化：糖尿病是一种终身性新陈代谢性疾病，运动是糖尿病四大基本疗法之一。运动能够改善细胞膜的功能，改善细胞器的功能，也能改善各系统器官的功能。所以，运动是防治糖尿病冠心病、降低体重的重要措施。尤为重要的注重体育运动的经常化。生命在于运动是至理名言。好逸恶劳悠闲化应该避免，这是体力活动与脑力活动降低的温床。

　　（3）建立合理的生活制度：戒除烟、酒不良嗜好，避免精神紧张，情绪激动，养成稳定的心理素质。

 　　预防主要包括生活方式和运动干预。适当参加运动或体力劳动，保持体重正常，避免超重和肥胖，尤其是腹型肥胖，有助提高糖尿病患者心血管功能。低盐（建议每天摄入食盐不超过6g）低脂饮食（多摄入不饱和脂肪酸）；戒烟，吸烟是心血管疾病的一重要危险因素，与不吸烟者相比，吸烟者心血管疾病的发生年龄较早，不吸烟者生活在吸烟的环境中（被动吸烟），亦易发生心血管疾病，停止吸烟可使心血管疾病发生的危险明显降低；戒酒，饮酒对心血管疾病产生的影响尚有一些争议，有认为少量饮酒（30～60ml/d）可能减少心血管疾病的发生，但大量饮酒可升高血压和血脂，糖尿病患者饮酒可能干扰糖代谢，应尽可能地避免饮酒或不饮酒。