Gitelman综合征
Gitelman综合征是一种常染色体隐性遗传的失盐性肾小管疾病。因1966年美国医生Gitelman等首先报道了3例家族性低钾、低镁、低尿钙及代谢性碱中毒而得名。
疾病知识
症状
多数Gitelman综合征患者于青少年或成年发病，但一些临床症状也可在儿童期甚至新生儿期出现,约1/3的患者可有明确的家族史。Gitelman综合征常见的临床症状多为非特异性,常与电解质紊乱及RAAS激活等有关,包括以下表现：
1、全身症状: 肢体乏力、疲劳、运动耐量下降、口渴、多饮、嗜盐；
2、心血管系统：血压正常或偏低、心悸、QT间期延长、室性心律失常；
3、消化系统: 发作性腹痛、便秘、呕吐；
4、 泌尿系统: 多尿、夜尿、遗尿、蛋白尿、低钾性肾病；
5、神经-肌肉系统:头晕、眩晕、共济失调、假性脑瘤、肢体麻木、感觉异常、肌肉痉挛、抽搐、横纹肌溶解；
6、骨关节系统: 关节痛、软骨钙质沉着症；
7、 生长发育: 发育停滞、生长迟缓、青春期延迟。
病因
Gitelman综合征是由远曲小管上Na/Cl共同转运体功能低下所导致的。
检查
1．生化及影像学检查： 由于Gitelman综合征患者症状缺乏特异性，临床诊断更多依赖于实验室检查，典型患者临床表现为"五低一高"和代谢性碱中毒，即低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压和RAAS活性增高。特别是低血镁和低尿钙对诊断GS有重要价值。支持GS诊断的实验室检查结果主要包括：
(1)低钾血症及肾性失钾：血清钾<3.5 mmol/L(严重者<2.0 mmol/L，排除使用降钾类药物)，常持续存在或反复出现，伴肾性失钾(尿钾/尿肌酐>2.0 mmol/mmol或血钾低于3.5 mmol/L时24 h尿钾>25 mmol)；
(2)代谢性碱中毒；
(3)低镁血症及肾脏排泄镁增多：血镁<0.7 mmol/L，镁排泄分数(FEMg)>4%{FEMg＝[尿镁(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血镁(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]}；
(4)低尿钙：成人随机尿中尿钙/尿肌酐<0.2 mmol/mmol；
(5)RAAS系统激活(血浆肾素、血管紧张素及醛固酮水平增高或活性增强)；
(6)氯离子排泄分数(FECl)>0.5% {FECl＝[尿氯(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血氯(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]} ；
(7)肾脏超声检查正常(一般无钙质沉着或发育异常)。
2．氯离子清除试验(氢氯噻嗪试验)： 由于Gitelman综合征患者的病变部位在远曲小管(氢氯噻嗪作用部位)，故氯离子清除试验中，速尿能使GS患者的氯离子排泄明显增加，而氢氯噻嗪则对患者的氯离子清除影响不大，从而可以鉴别GS与Bartter综合征(病变部位在髓襻升支粗段，为速尿作用部位)。但氯离子清除试验过程较为复杂，且存在加重低血钾的风险。随着基因检测技术的不断成熟，已不推荐该试验作为常规检查
3．基因检测： 所有患者均应行家系调查，并推荐在有条件的机构行基因检测以获得确诊。
诊断
一、诊断 ：典型GS患者可通过临床表现和实验室检查获得临床诊断，而最终确诊则有赖于基因检测。
二、 鉴别诊断 ：
1、Bartter综合征(BS) GS与经典型BS在临床表现上存在交叉，两者均有低血钾、肾性失钾、低氯性代谢性碱中毒、RAAS激活但血压不高。鉴别要点主要是发病年龄、是否存在低尿钙、低血镁及是否合并生长发育迟缓，基因检测可以明确。
2、 其他可能引起低钾血症的疾病：应在仔细询问病史的基础上通过实验室检查进行排除。
治疗
一、 钠盐摄入 ：鼓励患者根据个人饮食习惯多进食含氯化钠的食物。
二、 钾和镁的补充 ：口服或静脉补钾和/或补镁是GS患者最主要的治疗，需要个体化及终身补充，遵循“食补+药补”的原则。如患者存在低血镁，应首先补镁以助维持正常血钾水平，同时避免抽搐等并发症。建议将GS患者的血钾和血镁水平分别至少维持在3.0 mmol/L及0.6 mmol/L以上。
三、 其他药物：当患者持续存在低钾血症伴有相关症状， 补钾治疗效果不好或不能耐受副作用时，可考虑使用潴钾类 利尿剂、肾素-血管紧张素阻断剂或非留体消炎药（NSAID)， 甚至上述药物联合应用。
1、潴钾类利尿剂（醛固酮拮抗剂） 螺内酯可拮抗醛固 酮活性，减少尿钾排泄从而升高血钾，但具有抗雄激素的副反应，如男性乳腺发育、多毛症及月经紊乱等,在青少年及年轻人中应用需谨慎。选择性醛固酮拮抗剂依普利酮副反应相对较少。此外，醛固酮拮抗剂有促进肾脏排钠和利尿 作用，需注意补充钠盐并警惕低血压的发生。
2、肾素-血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB) 可抑制 RAAS活性，优先选择ACEI类药物,建议从小剂量递增,需注意低血容量副作用，特别是在急性失钠（如呕吐、腹泻）的情况下不宜应用。
3、前列腺素合成酶抑制剂 在GS患者中较少应用，因多数GS患者血中前列腺素E2 (PGE2)水平正常。有报道，选择性COX2抑制剂可治疗顽固性低钾血症，但应用此类药物需注意其长期心血管副作用。
四、软骨钙质沉着症的治疗 此症较少见,平时需注意补镁预防。口服NSAID类药物或低剂量的秋水仙碱对急性软骨钙质沉着症有效，但需注意NSAID对肾脏的副作用及秋水仙碱可能加重腹泻的情况。
预后
本病总体预后良好，延误治疗或者有严重等并发症如软骨钙质沉着症预后较差。
预防
一、通过多种形式对GS患者进行宣教，使其了解疾病的病因及病程进展情况，特别需要教育患者发生紧急状况时应该如何处理。告知GS患者可以适当运动，但参加大强度运动及竞技运动时要特别注意。在大量出汗、腹泻或呕吐时需及时补充电解质，避免发生严重并发症。
二、遗传咨询和产前诊断：确诊的GS患者需进行详细的家系调查，以做到早期诊断和干预。对所有患者均应给予相应的遗传咨询。由于GS为常染色隐性遗传，理论上对两个SLC12A3突变明确且需要生育的女性患者行产前诊断。
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肾内科 肾小管病变
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